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2025年第三季度院感质量管理委员会会议记录

会议基本信息

会议时间

2025年7月25日下午2:00-5:00

会议地点

医院行政楼3楼会议室

参会人员

院感质量管理委员会主任（院长）、副主任（分管副院长）、各临床科室主任及护士长代表、检验科、药剂科、后勤保障部门负责人、院感科全体人员

会议目的

总结2025年第二季度医院感染管理工作，分析存在的问题，制定改进措施，部署第三季度院感管理重点工作。

会议议程

1.第二季度院感工作汇报

2.各部门问题反馈与讨论

3.制定第三季度工作计划

4.领导总结发言

会议详细内容

第二季度院感工作汇报（院感科科长）

1.医院感染监测情况

-发病率：第二季度医院总体感染发病率为1.2%，较上一季度略有下降。其中，外科手术部位感染发病率为0.8%，呼吸道感染发病率为0.3%，泌尿系统感染发病率为0.1%。

-重点部门监测：重症监护室（ICU）、新生儿科、血液透析室等重点部门的感染监测工作持续开展。ICU的医院感染发病率为3.5%，主要以呼吸机相关性肺炎和导管相关血流感染为主；新生儿科感染发病率为1.0%，主要是皮肤感染和呼吸道感染；血液透析室感染发病率为0.5%，主要为血管通路相关感染。

-病原体监测：第二季度共分离出病原体200株，其中革兰阴性菌占60%，革兰阳性菌占30%，真菌占10%。主要的革兰阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。耐药菌监测显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为20%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为30%和25%。

2.消毒灭菌效果监测

-消毒灭菌质量：对全院各科室的消毒灭菌设备和物品进行了抽样监测，共监测500份样本，合格率为98%。其中，压力蒸汽灭菌器的监测合格率为100%，环氧乙烷灭菌器的监测合格率为99%，紫外线灯辐照强度合格率为95%。

-手卫生监测：对医护人员的手卫生执行情况进行了监测，共监测300人次，手卫生依从率为85%，手卫生正确率为90%。部分科室的手卫生依从率较低，如外科手术室、急诊科等。

-环境卫生学监测：对病房、手术室、产房、供应室等重点部门的空气、物体表面和医务人员手进行了环境卫生学监测，共监测200份样本，合格率为96%。个别病房的物体表面和空气细菌总数超标。

3.医疗废物管理

-收集与转运：第二季度医疗废物的收集和转运工作基本规范，共收集医疗废物5吨，全部交由有资质的医疗废物处理公司进行处理。但在检查中发现，部分科室存在医疗废物分类不清、包装袋破损等问题。

-暂存点管理：医疗废物暂存点的管理基本符合要求，定期进行清洁和消毒，有专人负责管理。但暂存点的警示标识不够明显，防护设施有待进一步完善。

4.院感培训与教育

-培训内容：第二季度共组织了3次院感知识培训，内容包括医院感染预防与控制基础知识、手卫生规范、消毒灭菌技术等，培训人员达500人次。

-培训效果：通过理论考试和现场操作考核，培训效果良好，医护人员的院感知识水平和技能有所提高。但仍有部分医护人员对院感知识的掌握不够扎实，需要进一步加强培训。

各部门问题反馈与讨论

1.临床科室代表发言

-外科主任：外科手术部位感染一直是科室关注的重点问题。虽然本季度手术部位感染发病率有所下降，但仍高于目标值。主要原因可能与手术时间过长、患者自身免疫力低下等因素有关。建议加强手术过程中的无菌操作管理，缩短手术时间，同时加强对患者的营养支持和术前准备。

-内科护士长：内科病房的患者大多病情较重，免疫力低下，容易发生呼吸道感染。目前病房的通风条件较差，建议改善病房的通风设施，定期进行空气消毒。此外，医护人员的手卫生依从率有待进一步提高，希望院感科能加强监督和指导。

-妇产科护士长：妇产科病房的新生儿较多，预防新生儿感染至关重要。但在实际工作中，发现部分医护人员对新生儿的护理操作不够规范，如暖箱的清洁和消毒不及时等。建议加强对医护人员的新生儿护理培训，规范操作流程。

2.检验科负责人发言

-检验科在病原体监测方面做了大量工作，但存在标本采集不规范的问题。部分临床科室的医护人员在采集标本时，没有严格按照操作规程进行，导致标本污染，影响了检测结果的准确性。建议院感科加强对医护人员的标本采集培训，提高标本采集质量。

3.药剂科负责人发言

-随着耐药菌的不断增加，抗菌药物的合理使用成为了一个重要问题。目前部分临床科室存在抗菌药物滥用的现象，如无指征用药、用药剂量过大、用药时间过长等。建议加强对抗菌药物的管理，建立抗菌药物分级