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2023分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗现状和思考

摘要

治疗达标率低是目前促甲状腺激素(TSH)抑制治疗面临的主要问题。循

证医学证据示,TSH抑制治疗可降低分化型甲状腺癌病人肿瘤复发风险，

延长生存时间。回顾指南演变过程，从初始复发风险分层概念的提出和细

化、复发风险低危者TSH控制目标放宽，到动态疗效与副反应双风险评估

体系的建立，可以看出TSH抑制治疗与监测正在从是否达标并积极防治副

反应，向个体化、精准化、动态评估的方向发展。如何加强对病人进行规

律、有效的随访，迫切需要主诊医师积极主动参与现代智能化随访模式的

研发与实施。

分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)是甲状隰癌

最常见的病理类型,占比达94%,分为乳头状癌(papillarythyroid

carcinomas,PTC\滤泡癌(follicularthyroidcarcinoma,FTC)嗜

酸细胞癌(oncocyticcarcinoma,OC)、分化型高级别甲状腺癌

(differentiatedhigh-gradethyroidcarcinoma,DHGTC)4种病理类

型[1-21手术、放射性碘治疗(RIX促甲状腺激素(thyroidstimulating

hormone,TSH)抑制治疗是DTC的主要治疗方法[3]TSH抑制治疗

的基本原理是通过外源性给予大量甲状腺激素反馈性抑制TSH在正常低

限或低限以下、甚至检测不到的程度，从而达到抑制DTC细胞生长的目的

[31临床研究结果表明，TSH抑制治疗可著改善DTC病人总生存期

和无病生存期，并且降低复发率[4-5LTSH抑制治疗用于临床已有80

多年历史，但检查手段的不断进步使DTC管理逐渐趋向精细化,例如：高

分辨率超声和甲状腺球蛋白（Tg）检测的广泛使用增加了早期肿瘤及术后

生化或结构不良性复发的检出率[6];TSH与Tg检测敏感度的提升促进

TSH抑制目标值细化[71但另一方面,临床医生对TSH抑制治疗基本

理论与研究进展的学习与理解存在较大差异，导致治疗不足与过度的现象

同时存在。本文介绍TSH抑制治疗的实践现状，回顾其循证医学证据和指

南演变，并探讨本领域尚未决的问题。

1TSH抑制治疗的临床实践现状

1.1实际达标率低尽管国内外指南已经对DTC术后TSH抑制目标

做出明确推荐，但临床实践中TSH达标率仍不明确，现有的研究比较有限

[3,8L我国一项多中心前瞻性研究调查2013例中高危DTC病人的临床

资料发现，91.5%的病人接受TSH抑制治疗，随访1年时TSH达标率为

61.4%[9];另一项单中心队列研究结果发现，随访1年时甲状腺全切除

病人TSH达标率为38.8%,而腺叶切除病人的TSH控制更好，达标率达

68.6%[10L土耳其的一项多中心横断面研究结果显示QTC术后仅29.2%

病人TSH控制在目标范围内，而治疗不足、治疗过度占比分别为20.4%、

50.4%[11L上述观察性研究结果提示,真实世界中TSH抑制治疗的达

标比例＜2/3。若病人不能终生坚持定期复诊、接受动态评估并调整TSH

抑制目标,长期TSH达标率可能进一步降低。

1.2治疗不足与治疗过度并存达标率低与医生对TSH抑制治疗的

认知相关。近期，一项研究调查了美国内分泌科和外科医师对TSH抑制治

疗的态度，结果显示，80.4%受访医生认同中危DTC病人应行TSH抑制

治疗，另分别有48.8%、29.7%的受访医生认同低危、极低危PTC病人应

接受TSH抑制治疗［12L这说明不同医生对TSH抑制治疗的观点或决

策存在较大差异，治疗不足和过度的情况同时存在。笔者认为，高估复发

风险、治疗过程中未行动态疗效评估、不重视定期