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中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南

引言

卒中后抑郁障碍（PSD）是卒中常见的并发症之一，严重影响患者的神经功能康复、生活质量及预后，增加患者的自杀风险。规范PSD的诊疗对于改善患者的身心健康和生活质量具有重要意义。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的PSD规范化诊疗建议。

流行病学与发病机制

流行病学

PSD的发生率在卒中患者中较高，据相关研究报道，急性卒中后PSD的发生率为20%-30%，而在卒中后1年内，PSD的发生率可高达30%-50%。PSD的发生与患者的年龄、性别、卒中类型、病变部位、神经功能缺损程度等多种因素有关。一般来说，女性、老年患者、有卒中复发史、神经功能缺损严重的患者更容易发生PSD。

发病机制

PSD的发病机制较为复杂，目前认为是生物、心理和社会因素共同作用的结果。

1.生物学因素：卒中导致大脑神经递质代谢紊乱，如5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等神经递质水平降低，影响了情绪调节中枢的功能。此外，炎症反应、神经内分泌失调、神经可塑性受损等也在PSD的发生发展中起到重要作用。

2.心理社会因素：卒中后患者面临身体功能障碍、生活自理能力下降、社会角色改变等问题，容易产生焦虑、自卑、无助等负面情绪，这些心理压力长期积累可能导致抑郁障碍的发生。同时，患者家庭环境、社会支持系统的优劣也与PSD的发生密切相关。

临床表现

核心症状

1.情绪低落：患者常常感到悲伤、沮丧、绝望，对生活失去兴趣，缺乏愉快感。这种情绪低落可持续存在，且不随环境的变化而改善。

2.兴趣减退：对以往喜欢的活动或事物失去兴趣，如看电视、读书、运动等，甚至对日常生活中的基本活动也缺乏动力。

3.快感缺失：无法从日常活动中体验到乐趣，即使参与了自己原本喜欢的事情，也感觉不到快乐。

附加症状

1.睡眠障碍：表现为入睡困难、多梦、早醒等，其中早醒是PSD较为特征性的睡眠障碍。睡眠质量差会进一步加重患者的疲劳感和情绪问题。

2.食欲减退：患者食欲明显下降，食量减少，体重可能随之减轻。

3.疲劳乏力：感到身体疲倦、无力，即使经过充分休息也难以缓解。

4.注意力不集中：难以集中精力完成一件事情，记忆力下降，影响患者的日常生活和康复训练。

5.自责自罪：患者常常过分自责，认为自己给家人带来了负担，对自己的疾病产生愧疚感。

6.自杀观念和行为：严重的PSD患者可能会出现自杀观念，甚至有自杀行为，这是PSD最危险的症状之一，需要引起临床医生的高度重视。

诊断与评估

诊断标准

PSD的诊断主要依据《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）或《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）中抑郁障碍的诊断标准，同时要结合患者有明确的卒中病史。具体诊断要点如下：

1.在卒中后出现抑郁发作的症状，核心症状至少有1项，附加症状至少有2项，且症状持续2周以上。

2.排除其他可能导致抑郁症状的原因，如药物不良反应、脑部其他病变、躯体疾病等。

评估工具

1.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：是临床上最常用的评估抑郁严重程度的工具之一，包括17项、21项和24项三种版本。评分越高，表明抑郁程度越严重。

2.贝克抑郁问卷（BDI）：是一种自评量表，简单易行，能够快速评估患者的抑郁状态。

3.Zung抑郁自评量表（SDS）：也是一种自评量表，通过患者对自身症状的主观评价来评估抑郁程度。

治疗

药物治疗

1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：是治疗PSD的一线药物，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。这类药物副作用相对较少，安全性高，能有效改善患者的抑郁症状。

2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：如文拉法辛、度洛西汀等，对伴有疼痛、焦虑等症状的PSD患者效果较好。

3.其他药物：对于一些难治性PSD患者，可考虑使用三环类抗抑郁药（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）等，但这些药物副作用较大，使用时需要谨慎。

药物治疗应遵循个体化原则，从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意药物的不良反应。一般来说，抗抑郁药物治疗需要持续6-12个月，甚至更长时间，以预防复发。

心理治疗

1.支持性心理治疗：通过倾听、安慰、鼓励等方式，帮助患者缓解负面情绪，增强战胜疾病的信心。

2.认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别和纠正负面的思维模式和行为习惯，改变不合理的认知，从而改善情绪状态。

3.人际心理治疗（IPT）：关注患者的人际关系和社会角色，帮助患者解决人际关系问题，提高社会适应能力。

心理治疗可以与药物治疗联合使用，提高治疗效果。

康复治疗

康复治疗对于PSD患者的恢复也非常重要。通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等康复手段，帮助患者恢复身体功能，提高生活自理能力，从