药品流通兼职检查员申请表、防范利益冲突声明.docxVIP

附件1

药品流通兼职检查员申请表

姓名

性别

民族

（照片）

2寸蓝底免冠

证件照

出生年月

籍贯

政治面貌

专业

学历/学位

参加工作时间

身份证号码

工作单位/部门

专业技术职称

行政/专业技术职务

联系电话

教育背景

（从高中毕业后开始，按时间顺序填写）

工作经历

（从首次参加工作时间起，以检查工作经验为主）

奖惩情况

其他需要说明的情况

（请对照任职条件阐述）

家庭主要成员以及重要社会关系

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位及职务

培训情况

于某年某月某日参加某单位组织的GSP培训，培训合格。

见习检查情况

于某年某月参加GSP检查x次，其中，担任检查组长/检查组员x次。（填写至少2次GSP检查情况）

本人声明与保证

本人郑重声明，上述表格信息真实准确，如有虚假，责任自负。

签字：

年月日

单位纪检部门意见

单位纪检部门（盖章）

年月日

所在单位/部门推荐意见

以上信息真实准确，同意推荐，并配合调派该同志的检查事项。

签字：（盖章）

年月日

聘任意见

经审核批准，聘任同志为药品流通兼职检查员。（由聘任单位填写）

（盖章）

年月日

附件2

防范利益冲突声明

本人受贵州省药品监督管理局委托，参加本次（检查、核查或其他）工作。为保证所开展工作的公平、公正，现就有关利益冲突事项声明如下：

一、本人及所属单位、特定关系人与本次工作所涉及单位无任何以合同契约或兼职等方式获取报酬的利益关系，也未在该单位担任取酬或不取酬的工作职务。

二、本人及特定关系人在本次工作前一年内未向本次工作所涉及单位提供过现场培训或指导活动。

三、本人及特定关系人不利用本次工作期间接触的资料、数据或讨论情况、结论及其他有关信息以获取利益或帮助他人获取利益。

四、本人及特定关系人与本次工作所涉及单位无任何民事或刑事法律纠纷。

本人声明如与本次工作所涉及单位有利益冲突关系，将主动提出退出本次工作。

本人保证以上声明全部属实。如有不实，愿承担因此导致的一切后果。

声明人：

日期：年月日