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尿毒症护理查房模板

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复乏力、纳差伴恶心呕吐3月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有糖尿病病史8年，一直皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，眼睑及双下肢轻度水肿。心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。

实验室检查：血常规示Hb70g/L；肾功能示血肌酐850μmol/L，尿素氮28mmol/L；电解质示血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.8mmol/L；血糖12mmol/L；尿常规示蛋白（++），潜血（+）。

肾脏超声：双肾体积缩小，实质回声增强。

初步诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

1.健康史：详细询问患者既往高血压、糖尿病的患病时间、治疗情况及血压、血糖的控制情况，了解此次发病的诱因、症状的发生发展过程等。

2.身体状况

-生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无发热、呼吸急促、血压异常等情况。目前患者血压160/90mmHg，高于正常，需密切关注血压变化。

-水肿情况：评估眼睑、双下肢等部位的水肿程度，测量体重，记录24小时出入量，以了解患者的水钠潴留情况。患者眼睑及双下肢轻度水肿，应严格控制水钠摄入。

-贫血表现：观察患者的面色、睑结膜、甲床等部位的颜色，了解贫血的程度。患者有明显的贫血貌，Hb70g/L，提示重度贫血，可能会导致患者乏力、头晕等不适。

-胃肠道症状：询问患者恶心、呕吐的频率、程度及呕吐物的性质，了解患者的食欲情况。患者存在恶心、呕吐症状，影响营养摄入，需加强饮食护理。

-神经系统症状：观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、烦躁不安等神经系统症状，警惕尿毒症脑病的发生。

3.心理-社会状况：患者得知自己患有尿毒症，可能会产生焦虑、恐惧、绝望等不良情绪，对治疗和生活失去信心。了解患者的心理状态，评估其家庭支持系统及经济状况，以便给予针对性的心理护理和社会支持。

4.辅助检查结果：关注血常规、肾功能、电解质、血糖等检查结果的动态变化，为治疗和护理提供依据。如患者血钾5.8mmol/L，高于正常，需警惕高钾血症的发生，及时采取措施降低血钾。

三、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与长期恶心、呕吐、食欲减退以及肾脏排泄功能减退导致的蛋白质丢失、代谢产物蓄积有关。

2.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留以及肾脏对水钠调节功能障碍有关。

3.有感染的危险与机体免疫力低下、贫血、透析治疗等因素有关。

4.活动无耐力与贫血、营养不良、水、电解质和酸碱平衡紊乱等因素有关。

5.焦虑与疾病的慢性过程、预后不良、经济负担等因素有关。

6.潜在并发症高钾血症、尿毒症脑病、心力衰竭等。

四、护理目标

1.患者能摄入足够的营养物质，营养状况得到改善，体重保持稳定。

2.患者水肿减轻，体液平衡得到维持，24小时出入量基本平衡。

3.患者未发生感染，体温、白细胞计数等指标正常。

4.患者活动耐力逐渐增强，能进行日常活动。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

（一）饮食护理

1.蛋白质摄入：给予优质低蛋白饮食，以动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白质摄入量根据患者的肾小球滤过率（GFR）进行调整。当GFR＜5ml/min时，每日蛋白质摄入量为0.3g/kg；当GFR为5-10ml/min时，每日蛋白质摄入量为0.4g/kg；当GFR为10-20ml/min时，每日蛋白质摄入量为0.6g/kg；当GFR＞20ml/min时，每日蛋白质摄入量为0.7g/kg。同时，可适当补充必需氨基酸，以满足机体的营养需求。

2.热量摄入：保证充足的热量供应，以减少蛋白质的分解。每日热量摄入量为30-35kcal/kg，可选用碳水化合物和脂肪作为主要的供能物质，如米饭、面条、植物油等。

3.水钠摄入：根据患者的水肿情况和尿量控制水钠摄入。若患者有明显水