正畸专科病历范文.docxVIP

正畸专科病历范文

一、患者基本信息

-姓名：[姓名]

-性别：[性别]

-年龄：[年龄]

-职业：[职业]

-联系方式：[具体联系方式]

-就诊日期：[年/月/日]

二、主诉

患者自述牙齿排列不齐，影响美观及咬合功能[X]年，要求正畸治疗。

三、现病史

患者于[具体时间]开始察觉牙齿排列逐渐不整齐，未予重视。随着时间推移，自觉牙齿外观影响美观，且咀嚼食物时感觉咀嚼效率不高，咬合时部分牙齿无法有效接触。曾在[其他医疗机构名称]进行过口腔检查，未接受过正畸治疗。近期因社交及生活需求，希望通过正畸改善牙齿状况，遂来我院就诊。

四、既往史

-全身健康状况：患者既往体健，无重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。无传染病史，如肝炎、结核等。

-过敏史：无药物及食物过敏史。

-手术外伤史：无重大手术及外伤史。

-口腔治疗史：曾有过[X]次补牙经历，具体时间分别为[具体时间1]、[具体时间2]等，无拔牙、镶牙等其他口腔治疗史。

五、家族史

家族中其[亲属关系]有类似牙齿排列不齐情况，提示可能存在遗传因素影响。

六、口腔检查

（一）口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面上可见少量软垢堆积，牙龈边缘轻度红肿，探诊易出血，菌斑指数（PLI）约为2，牙龈指数（GI）约为1.5。

（二）牙列情况

1.恒牙列：患者为恒牙列，全口牙共[X]颗，未见明显龋齿。

2.牙列拥挤度：上下牙列均存在拥挤现象。上颌牙列拥挤度约为[X]mm，主要表现为尖牙及前磨牙区牙齿排列不齐，侧切牙向唇侧倾斜；下颌牙列拥挤度约为[X]mm，下前牙呈明显的舌向倾斜拥挤。

3.牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形，宽度略窄；下颌牙弓呈椭圆形，牙弓长度正常，但因拥挤导致牙弓形态不规整。

（三）咬合关系

1.正中咬合：磨牙关系为[具体磨牙关系，如安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类]，尖牙关系[相应尖牙关系描述]。上下前牙覆盖约为[X]mm，覆合约为[X]mm，存在深覆盖、深覆合情况。前牙切端咬合时，上前牙切缘覆盖下前牙牙冠长度的[X]，下前牙切缘咬在上前牙舌侧牙龈组织上，导致上前牙舌侧牙龈有轻度炎症。

2.侧方咬合：侧方运动时，工作侧咬合接触正常，但非工作侧存在早接触点，具体位于[具体牙齿位置]，影响下颌的正常侧方运动轨迹。

3.前伸咬合：前伸运动时，前牙有早接触，后牙无接触，导致下颌前伸时出现偏斜现象。

（四）颌面部情况

1.面部对称性：面部基本对称，但从侧面观，可见上颌前突，下颌后缩，面下1/3高度略短，呈现凸面型外貌。

2.颞下颌关节：双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛及开口受限等症状。开口度约为[X]mm，开口型基本正常，但在开口末及闭口初偶有轻微偏斜。

七、影像学检查

（一）全景片

1.全口牙齿发育正常，牙根形态未见明显异常。

2.上下颌骨骨质密度正常，未见明显骨质破坏或增生等病变。

3.双侧上颌窦及下颌神经管形态正常，未见异常影像。

（二）头颅侧位片

1.测量结果显示：SNA角为[X]°，提示上颌骨相对颅底的位置[正常/前突/后缩]；SNB角为[X]°，提示下颌骨相对颅底的位置[正常/前突/后缩]；ANB角为[X]°，反映上下颌骨的相对位置关系，表明上下颌骨矢状向不调，存在上颌前突、下颌后缩情况。

2.面角为[X]°，说明面部凸度较大，符合临床观察的凸面型表现。

3.上下前牙的角度及位置测量结果显示，上前牙唇倾度较大，下前牙舌倾度较大，与口腔检查中牙列情况相符。

八、诊断

1.安氏[具体分类]错合畸形。

2.上下牙列拥挤。

3.深覆盖、深覆合。

4.上颌前突、下颌后缩，凸面型。

九、治疗计划

（一）治疗目标

1.排齐上下牙列，解除牙列拥挤。

2.纠正深覆盖、深覆合，建立正常的咬合关系，包括磨牙中性关系、尖牙正常关系，改善前牙覆合覆盖情况。

3.改善上颌前突、下颌后缩的面部形态，使面部侧貌更加协调美观。

4.维护口腔卫生，预防和治疗牙龈炎症，保持口腔健康。

（二）治疗方案

1.第一阶段：口腔卫生维护及牙周治疗

-在正畸治疗开始前，对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙方法，使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具。

-进行全口洁治，去除牙面上的软垢、菌斑和牙结石，改善牙龈炎症。洁治后给予漱口水含漱，定期复查牙龈状况，待牙龈炎症控制，牙龈指数恢复至正常范围（GI≤1）后，开始正畸治疗。

2.第二阶段：正畸治疗

-拔牙方案：根据患者牙列拥挤度、上下颌骨关系及面部形态等综合因素考虑，计划拔除双侧上颌第一前磨牙及双侧下颌第一前磨牙，为牙列排齐及咬合调整提供间隙。

-矫治器选择：采用固定矫治器进行正畸治疗，选择[具体品牌及型号]的金属托槽矫治器