坠积性肺炎病历范文.docxVIP

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坠积性肺炎病历范文

一、患者基本信息

患者姓名:张XX,性别:男,年龄:78岁,职业:退休工人,婚姻状况:已婚。因“反复咳嗽、咳痰伴发热1周”于[具体日期]入院。

二、现病史

患者于1周前无明显诱因下出现咳嗽,为阵发性连声咳,咳白色黏痰,量较多,不易咳出。同时伴有发热,体温最高达38.8℃,无畏寒、寒战,无胸痛、咯血,无呼吸困难等不适。自行在家服用“感冒药”(具体药物不详),症状未见缓解。近2天来,咳嗽、咳痰加重,活动后气促,遂来我院就诊。发病以来,患者精神欠佳,食欲减退,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

三、既往史

患者有脑梗死病史5年,遗留右侧肢体偏瘫,长期卧床。有高血压病史10年,最高血压180/100mmHg,规律服用降压药物,血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史,否认肝炎、结核等传染病史,无药物及食物过敏史。

四、个人史

吸烟40年,20支/天,已戒烟5年。偶有饮酒。

五、家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。

六、体格检查

1.生命体征

-体温38.5℃,脉搏102次/分,呼吸24次/分,血压140/80mmHg。

2.一般情况

-神志清楚,精神萎靡,慢性病容,体型消瘦,被动体位,查体合作。

3.头颈部

-头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。口唇轻度发绀,颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,甲状腺无肿大。

4.胸部

-胸廓对称,双侧呼吸运动减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺底可闻及湿性啰音,以右下肺为著。

5.心脏

-心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。

7.四肢

-右侧肢体肌力1级,肌张力增高,左侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

七、实验室及辅助检查

1.血常规:白细胞计数13.5×10?/L,中性粒细胞百分比85%,淋巴细胞百分比10%。

2.C反应蛋白:80mg/L。

3.降钙素原:0.5ng/ml。

4.痰培养:可见肺炎克雷伯菌生长。

5.胸部X线:双侧肺纹理增粗、紊乱,右下肺可见片状模糊阴影。

6.胸部CT:双肺下叶可见斑片状渗出影,以右下肺为著,考虑坠积性肺炎。

八、诊断

坠积性肺炎,高血压病3级(极高危),脑梗死后遗症(右侧肢体偏瘫)

九、诊断依据

1.患者为老年男性,长期卧床,有脑梗死致右侧肢体偏瘫病史。

2.咳嗽、咳痰伴发热1周,双肺底可闻及湿性啰音。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高,C反应蛋白升高,痰培养可见肺炎克雷伯菌生长。

4.胸部X线及CT提示双肺下叶斑片状渗出影。

十、鉴别诊断

1.社区获得性肺炎

-社区获得性肺炎起病较急,患者多有受凉等诱因,而该患者有明确的长期卧床史,且影像学表现以双肺下叶为主,结合患者基础情况,考虑坠积性肺炎可能性大。社区获得性肺炎的病原菌多样,而此患者痰培养以肺炎克雷伯菌为主,从病原菌角度也支持坠积性肺炎。

2.肺结核

-肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状,咳嗽、咳痰可持续较长时间,咯血相对多见。该患者无典型的结核中毒症状,且胸部影像学表现不支持肺结核的特征性改变,故可基本排除。

3.肺癌

-肺癌多有长期吸烟史,可伴有刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状,胸部影像学多表现为占位性病变。该患者目前胸部CT未提示占位,且以炎症渗出影为主,暂不考虑肺癌,但需动态观察病情变化。

十一、治疗方案

1.一般治疗

-患者长期卧床,给予勤翻身、拍背,促进痰液排出。加强营养支持,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,必要时可静脉补充营养。同时注意口腔护理,保持呼吸道通畅。

2.抗感染治疗

-根据痰培养结果及药敏试验,选用敏感抗生素。肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素、喹诺酮类等药物敏感,故选用头孢他啶2g,静脉滴注,每8小时1次。

3.止咳祛痰治疗

-给予氨溴索30mg静脉滴注,每日2次,以促进痰液稀释排出;同时可给予复方甘草合剂10ml,每日3次口服,以止咳化痰。

4.氧疗

-患者有口唇轻度发绀,给予鼻导管吸氧,氧流量2-3L/min,以改善氧合。

5.基础疾病治疗

-继续给予降压药物控制血压,维持血压稳定;加强脑梗死后遗症的康复护理,防止肌肉萎缩和关节挛缩。

十二、病情观察

1.生命体征监测

-每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次,观察体温变化

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