- 1、本文档共11页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
坠积性肺炎病历范文
一、患者基本信息
患者姓名:张XX,性别:男,年龄:78岁,职业:退休工人,婚姻状况:已婚。因“反复咳嗽、咳痰伴发热1周”于[具体日期]入院。
二、现病史
患者于1周前无明显诱因下出现咳嗽,为阵发性连声咳,咳白色黏痰,量较多,不易咳出。同时伴有发热,体温最高达38.8℃,无畏寒、寒战,无胸痛、咯血,无呼吸困难等不适。自行在家服用“感冒药”(具体药物不详),症状未见缓解。近2天来,咳嗽、咳痰加重,活动后气促,遂来我院就诊。发病以来,患者精神欠佳,食欲减退,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。
三、既往史
患者有脑梗死病史5年,遗留右侧肢体偏瘫,长期卧床。有高血压病史10年,最高血压180/100mmHg,规律服用降压药物,血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史,否认肝炎、结核等传染病史,无药物及食物过敏史。
四、个人史
吸烟40年,20支/天,已戒烟5年。偶有饮酒。
五、家族史
家族中无遗传性疾病及传染病史。
六、体格检查
1.生命体征
-体温38.5℃,脉搏102次/分,呼吸24次/分,血压140/80mmHg。
2.一般情况
-神志清楚,精神萎靡,慢性病容,体型消瘦,被动体位,查体合作。
3.头颈部
-头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。口唇轻度发绀,颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,甲状腺无肿大。
4.胸部
-胸廓对称,双侧呼吸运动减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺底可闻及湿性啰音,以右下肺为著。
5.心脏
-心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
6.腹部
-腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
7.四肢
-右侧肢体肌力1级,肌张力增高,左侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。
七、实验室及辅助检查
1.血常规:白细胞计数13.5×10?/L,中性粒细胞百分比85%,淋巴细胞百分比10%。
2.C反应蛋白:80mg/L。
3.降钙素原:0.5ng/ml。
4.痰培养:可见肺炎克雷伯菌生长。
5.胸部X线:双侧肺纹理增粗、紊乱,右下肺可见片状模糊阴影。
6.胸部CT:双肺下叶可见斑片状渗出影,以右下肺为著,考虑坠积性肺炎。
八、诊断
坠积性肺炎,高血压病3级(极高危),脑梗死后遗症(右侧肢体偏瘫)
九、诊断依据
1.患者为老年男性,长期卧床,有脑梗死致右侧肢体偏瘫病史。
2.咳嗽、咳痰伴发热1周,双肺底可闻及湿性啰音。
3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高,C反应蛋白升高,痰培养可见肺炎克雷伯菌生长。
4.胸部X线及CT提示双肺下叶斑片状渗出影。
十、鉴别诊断
1.社区获得性肺炎
-社区获得性肺炎起病较急,患者多有受凉等诱因,而该患者有明确的长期卧床史,且影像学表现以双肺下叶为主,结合患者基础情况,考虑坠积性肺炎可能性大。社区获得性肺炎的病原菌多样,而此患者痰培养以肺炎克雷伯菌为主,从病原菌角度也支持坠积性肺炎。
2.肺结核
-肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状,咳嗽、咳痰可持续较长时间,咯血相对多见。该患者无典型的结核中毒症状,且胸部影像学表现不支持肺结核的特征性改变,故可基本排除。
3.肺癌
-肺癌多有长期吸烟史,可伴有刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状,胸部影像学多表现为占位性病变。该患者目前胸部CT未提示占位,且以炎症渗出影为主,暂不考虑肺癌,但需动态观察病情变化。
十一、治疗方案
1.一般治疗
-患者长期卧床,给予勤翻身、拍背,促进痰液排出。加强营养支持,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,必要时可静脉补充营养。同时注意口腔护理,保持呼吸道通畅。
2.抗感染治疗
-根据痰培养结果及药敏试验,选用敏感抗生素。肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素、喹诺酮类等药物敏感,故选用头孢他啶2g,静脉滴注,每8小时1次。
3.止咳祛痰治疗
-给予氨溴索30mg静脉滴注,每日2次,以促进痰液稀释排出;同时可给予复方甘草合剂10ml,每日3次口服,以止咳化痰。
4.氧疗
-患者有口唇轻度发绀,给予鼻导管吸氧,氧流量2-3L/min,以改善氧合。
5.基础疾病治疗
-继续给予降压药物控制血压,维持血压稳定;加强脑梗死后遗症的康复护理,防止肌肉萎缩和关节挛缩。
十二、病情观察
1.生命体征监测
-每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次,观察体温变化
您可能关注的文档
- 2025版小学1-6年级居家劳动指南方案.docx
- 2025采购供应商资格信用承诺函(法人或其他组织).docx
- 2025具有履行合同所必需的设备和专业技术能力的承诺函(招投标用).docx
- 2025口腔门诊患者告知书(范本).docx
- 2025年秸秆禁烧会议记录.docx
- 2025年输血最新指南.docx
- 2025年医院感染试题及答案(第一季度、第二季度).docx
- 2025年医院感染知识考试试题及答案.docx
- 2025年医院环保考试题及答案.docx
- 2025年医院麻精药品处方权资格及调剂资格考核试题(附答案).docx
- 2024年新人教版一年级上册数学教学课件 数学游戏 0.1 在校园里找一找.pptx
- 2024秋新人教版英语七年级上册教学课件 Unit 1 Section A (1a—1d).pptx
- 2024年新人教版数学一年级上册 第1单元 5以内数的认识和加、减法 1 1~5的认识 第1课时1~5的认识 教学课件.pptx
- 2024年新人教版一年级数学上册课件 单元 第1课时 立体图形的认识.pptx
- 2024年新人教版数学一年级上册 第2单元 6~10的认识和家、减法 3 10的认识和加、减法 第1课时 10的认识 教学课件.pptx
- 2024年秋新人教版七年级上册英语教学课件 Starter Unit 2第4课时(Section B 1a-1d)第4课时(Section B 1a-1d).pptx
- 2024秋新人教版英语七年级上册课件 Unit3第二课时.pptx
- 2024秋新人教版数学一年级上册课件 第五单元 20以内的进位加法第3课时 5、4、3、2加几.pptx
- 领导干部2025年上半年履行全面从严治党主体责任工作报告材料.docx
- 2024年新人教PEP版三年级上册英语课件unit1 B 第1课时.pptx
文档评论(0)