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2025年乙肝治疗指南

一、乙肝治疗目标

乙肝治疗的总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒（HBV）复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。对于部分适合的患者，尽可能追求临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学改善。

二、治疗前评估

1.病史采集

-详细了解患者的感染史，包括是否有母婴传播、输血或血制品接触史、不安全注射或针刺伤等可能感染乙肝的途径。

-询问家族史，了解家族中是否有乙肝患者、肝硬化或肝癌患者，这对于评估患者的遗传易感性和疾病进展风险有重要意义。

-了解患者既往的治疗史，包括使用过的抗病毒药物种类、剂量、疗程、疗效及不良反应等，这有助于制定后续的治疗方案。

2.体格检查

-进行全面的体格检查，重点检查肝脏和脾脏的大小、质地，有无压痛、叩击痛等。还需注意有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的体征。

-测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI），评估患者的营养状况，因为肥胖可能影响乙肝的治疗效果和疾病进展。

3.实验室检查

-血清学检查

-检测乙肝五项指标，即HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc，以明确患者的乙肝感染状态，如大三阳（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性）或小三阳（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性）。

-检测HBVDNA定量，了解病毒的复制水平，这是评估乙肝病情和治疗效果的重要指标。

-检测肝功能，包括ALT、AST、总胆红素、白蛋白等指标，了解肝脏的损伤和合成功能。ALT和AST升高通常提示肝细胞炎症，白蛋白降低可能与肝脏合成功能下降有关。

-检测甲胎蛋白（AFP），AFP是一种肿瘤标志物，在肝癌患者中常升高，定期检测AFP有助于早期发现肝癌。

-影像学检查

-肝脏超声检查是常用的影像学检查方法，可以观察肝脏的形态、大小、实质回声等，了解有无肝硬化、肝占位性病变等。

-对于超声检查发现异常或有肝癌高危因素的患者，可进一步进行CT或MRI检查，以更准确地评估肝脏病变情况。

-肝脏组织学检查

-在某些情况下，如诊断不明确、需要准确评估肝脏炎症和纤维化程度时，可考虑进行肝脏穿刺活检。肝脏组织学检查可以直接观察肝脏组织的病理变化，对于判断病情和指导治疗有重要价值。

三、抗病毒治疗适应证

1.慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

-慢性HBV携带者：血清HBsAg、HBeAg阳性，HBVDNA阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无明显炎症和纤维化。对于这类患者，暂不推荐抗病毒治疗，但需要定期复查。

-非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA低于检测下限，ALT和AST正常，肝组织学检查显示病变轻微。这类患者病情相对稳定，也暂不推荐抗病毒治疗，但同样需要定期监测。

2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-HBVDNA≥20000IU/ml，ALT持续升高≥2倍正常上限（ULN）；或ALT2倍ULN，但肝组织学显示中度至重度炎症或纤维化。对于这类患者，推荐抗病毒治疗。

3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

-HBVDNA≥2000IU/ml，ALT持续异常且排除其他原因导致的ALT升高，或肝组织学显示中度至重度炎症或纤维化，推荐抗病毒治疗。

4.代偿期和失代偿期肝硬化患者

-代偿期肝硬化患者：无论HBVDNA水平和ALT情况，只要HBsAg阳性，均推荐抗病毒治疗。

-失代偿期肝硬化患者：只要HBsAg阳性，也应立即开始抗病毒治疗。

四、抗病毒治疗药物

1.核苷（酸）类似物

-恩替卡韦（ETV）

-作用机制：恩替卡韦是一种强效的核苷类似物，能够抑制HBV多聚酶的活性，从而抑制HBVDNA的合成。

-疗效：恩替卡韦抗病毒作用强，耐药率低。多项研究表明，使用恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者，可显著降低HBVDNA水平，提高HBeAg血清学转换率，改善肝功能。

-用法用量：成人患者一般剂量为0.5mg，每日1次口服；对于拉米夫定治疗失效的患者，剂量为1mg，每日1次口服。

-不良反应：恩替卡韦安全性较好，常见的不良反应包括头痛、疲劳、眩晕、恶心等，但发生率较低。

-替诺福韦酯（TDF）

-作用机制：替诺福韦酯是一种核苷酸类似物，通过抑制HB