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2025年内科主治医师临床实践题及答案(3)

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短5天”入院。20年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重。5天前受凉后咳嗽加剧，痰量增多，呈黄色脓痰，不易咳出，伴活动后气短，平地步行100米即需休息，夜间不能平卧。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒3年。否认高血压、糖尿病史。查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，L12%；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影；肺功能（稳定期）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%。

问题1：该患者的完整诊断是什么？

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

问题3：目前应采取哪些主要治疗措施？

答案1：完整诊断包括：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD2023分级：极重度，急性加重风险高）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③双下肺肺炎。诊断依据：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰20年，符合COPD病程特点；肺功能提示FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值45%（极重度）；本次急性加重表现为痰量增加、脓性痰、气短加重，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸部CT双下肺斑片影，符合肺炎诊断；血气分析PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，诊断Ⅱ型呼吸衰竭。

答案2：鉴别诊断需考虑：①支气管哮喘：多有反复发作性喘息，夜间及凌晨加重，无慢性咳嗽咳痰史，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），但部分COPD与哮喘重叠（ACOS）需结合病史及治疗反应鉴别；②支气管扩张：以反复咳脓痰、咯血为特征，高分辨率CT可见支气管扩张、管壁增厚；③充血性心力衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，心界扩大，BNP升高；④肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌或结核分枝杆菌核酸检测阳性，胸部CT可见结核病灶（如钙化、空洞）。

答案3：治疗措施：①氧疗：目标维持SpO?88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO?潴留），采用鼻导管或Venturi面罩，初始氧流量1-2L/min，监测血气；②抗感染：根据当地细菌谱，患者为极重度COPD急性加重（FEV?＜50%预计值），存在铜绿假单胞菌感染风险（无近期住院、无长期口服激素，但需结合痰培养），经验性选择β内酰胺类/酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）或呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星0.5gqd），覆盖常见病原体（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，可能的肠杆菌科或铜绿假单胞菌）；③支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（沙丁胺醇5mg雾化q4h）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵0.5mg雾化q4h），必要时加用茶碱类（多索茶碱0.3givgttbid）；④糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d（疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙40mgqd（避免长期使用）；⑤祛痰：氨溴索30mgtidpo或溴己新8mgtidpo，配合拍背、体位引流促进排痰；⑥呼吸支持：若经上述治疗仍有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.30）或持续高碳酸血症（PaCO?进行性升高），考虑无创正压通气（NPPV），模式选择S/T，初始压力IPAP8-12cmH?O，EPAP3-5cmH?O，逐渐上调至IPAP15-20cmH?O，维持SpO?88%-92%；若NPPV失败（意识障碍、血流动力学不稳定、严重酸中毒pH＜7.25），则需气管插管有创机械通气；⑦其他：监测生命体征、血气、电解质，纠正低钾血症（因激素及β?受体激动剂可能导致低钾），营养支持（高蛋白饮食，必要时静脉营养）。

患者女性，55岁，因“持续性胸痛2小时”急诊入院。2小时前情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），大汗淋漓，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）无缓解。既往有“高血压”病史10年，最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/85mmHg左右；“2型糖尿病”病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L。查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98