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去骨瓣减压术课件

去骨瓣减压术的概述

去骨瓣减压术（decompressivecraniectomy，DC）是神经外科用于治疗颅内高压的一种重要手术方式。它通过去除部分颅骨，扩大颅腔容积，以减轻颅内压力，改善脑血流灌注，避免脑疝形成和进一步的脑损伤。该手术最早可追溯到19世纪末，随着神经影像学、麻醉技术和手术技巧的不断发展，其在临床上的应用日益广泛。

手术适应证

1.颅脑创伤：严重的颅脑创伤是去骨瓣减压术最常见的适应证之一。当患者出现广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，导致颅内压持续升高，经保守治疗无效，且格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，同时出现中线移位、基底池受压等影像学表现时，应考虑行去骨瓣减压术。研究表明，早期实施去骨瓣减压术可以显著降低颅脑创伤患者的死亡率，但对患者的长期神经功能预后影响仍存在一定争议。

2.大面积脑梗死：对于大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞导致的大面积脑梗死，患者在发病后数小时至数天内可出现严重的脑水肿，引起颅内压急剧升高。当患者出现意识障碍进行性加重、一侧瞳孔散大等脑疝前期表现时，去骨瓣减压术可作为一种挽救生命的治疗手段。多项临床研究证实，去骨瓣减压术可以降低大面积脑梗死患者的死亡率，提高患者的生存质量。

3.脑出血：大量的基底节区、丘脑等部位脑出血，当血肿量较大，引起严重的占位效应和颅内压升高，患者出现昏迷、脑疝等症状时，去骨瓣减压术联合血肿清除术可以迅速降低颅内压力，挽救患者生命。但手术时机的选择对于患者的预后至关重要，一般认为在发病后624小时内进行手术效果较好。

4.其他：颅内感染、脑肿瘤等疾病引起的难以控制的颅内高压，在药物治疗无效的情况下，也可考虑行去骨瓣减压术。

手术禁忌证

1.严重的全身性疾病：患者存在严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术者，应禁忌行去骨瓣减压术。例如，患有严重冠心病、心肌梗死未稳定期、呼吸功能衰竭等疾病的患者，手术风险极高。

2.脑死亡：经严格的临床评估和辅助检查证实患者已处于脑死亡状态，去骨瓣减压术已无治疗意义，应禁忌手术。

3.凝血功能障碍：患者存在严重的凝血功能障碍，如血友病、长期使用抗凝药物等，手术中可能出现难以控制的出血，增加手术风险，应在纠正凝血功能后再考虑手术。

术前准备

1.患者评估

病史采集：详细询问患者的病史，包括受伤时间、受伤机制、既往疾病史、药物过敏史等。对于颅脑创伤患者，要了解受伤当时的情况，如是否有昏迷、昏迷时间长短等。

体格检查：全面的体格检查，重点检查患者的生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、神经系统体征等。准确评估患者的GCS评分，判断患者的意识障碍程度。

影像学检查：头颅CT是术前必不可少的检查项目，它可以清晰地显示颅内病变的部位、大小、性质以及中线结构的移位情况等。对于怀疑有脑血管病变的患者，还可进一步行头颅MRI、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）等检查。

2.实验室检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型等实验室检查，了解患者的一般状况和凝血功能，为手术做好准备。

3.手术团队准备：手术团队成员应熟悉手术流程和操作技巧，明确各自的职责。术前进行病例讨论，制定详细的手术方案，包括骨瓣的大小、位置、是否同时进行血肿清除等。

4.患者及家属沟通：向患者及家属详细解释手术的目的、方法、风险及可能出现的并发症等，取得他们的理解和配合，并签署手术知情同意书。

手术步骤

1.麻醉：一般采用全身麻醉，确保患者在手术过程中处于无痛、安静的状态，便于手术操作。麻醉师应密切监测患者的生命体征，维持呼吸、循环功能稳定。

2.体位：根据病变的部位选择合适的体位。对于额颞部病变，患者通常取仰卧位，头偏向对侧；对于顶枕部病变，可采取侧卧位或俯卧位。体位应舒适、稳定，便于手术操作，同时要注意避免颈部过度扭曲，影响脑血流。

3.切口设计

标准大骨瓣减压切口：这是最常用的切口方式，起始于颧弓上耳屏前1cm，向后上方延伸至顶骨结节，再向前下至前额部发际内。这种切口可以充分暴露额颞顶叶，适用于广泛的脑挫裂伤、颅内血肿等病变。

其他切口：根据病变的具体情况，还可选择其他切口方式，如颞部骨瓣切口、枕部骨瓣切口等。切口的设计应遵循充分暴露病变、减少损伤、美观等原则。

4.头皮切开：沿切口线切开头皮，使用头皮夹或丝线结扎止血。头皮切开时要注意层次分明，避免损伤帽状腱膜下血管丛，减少出血。

5.骨瓣形成

钻孔：使用颅骨钻在预定的位置钻孔，一般钻45个孔，孔与孔之间的距离要适中。钻孔时要注意避免损伤硬脑膜和脑组织，尤其是在骨缝附近钻孔时要格外小心。

锯骨：用线锯或铣刀将相邻的钻孔连接起来，形成骨瓣。锯骨过程中要保持锯片的稳定，避免锯骨方向偏移，损伤周围组织。

取下骨瓣：将骨瓣轻轻取下，妥善保存，可置于