肺血栓栓塞症.pptVIP

肺血栓栓塞症;肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是以多种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征，包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症：静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，是肺栓塞中最常见的类型，栓塞后假如肺组织坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction，PI)。

栓子来源：深静脉血栓形成(deepvescularthrombosis，DVT)，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。

深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不一样部位、不一样阶段的体现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE）;危险原因:

静脉血液淤滞

静脉系统内皮损伤

血液高凝状态

是导致静脉内血栓形成的3个重要原因。

多种疾病可以通过这3种原因而增长深静脉血栓形成的风险，从而增长肺血栓栓塞症的发病风险;病理;病理生理;(一)呼吸生⒊的变化;(二)血流动力学变化

机械阻塞

神经反射

生物活性物质释放

肺血管阻力↑—肺动脉高压—急性右心衰竭

左心排出量↓—心率加紧、血压下降，严重者可导致休克、晕厥

(三)神经体液介质的变化

血栓表面覆盖的血小板脱颗粒，释放多种生物活性物质—肺动脉高压;临床体现;(一)症状

1.呼吸困难

2．胸痛

3．咯血

4．烦躁不安、惊恐甚至濒死感

5．咳嗽

6．晕厥:可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状，原因是脑供血局限性。

7．腹痛、腰痛

临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同步出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于局限性30％的患者;(二)体征

1．呼吸系统体征：呼吸急促、发绀、肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿罗音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现对应的体征。;2．循环系统体征：重要是急性肺动脉高压和右心功能不全的体征以及左心心搏量急剧减少的体征。

常见窦性心动过速，并可见心律失常准期前收缩、室上性心动过速、心房扑动和心房纤颤等。半数以上患者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，少数患者可闻及收缩期喷射性杂音；颈静脉充盈或异常搏动，存在三尖瓣反流时三尖瓣区可闻收缩期杂音，可闻右心奔马律，并可见肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢肿胀等右心衰竭的体征。少数患者可有心包摩擦音。病情严重的患者可出现血压下降甚至休克，一般提醒为大块肺血栓栓塞。

3．其他

发热;（三)深静脉血栓形成的临床体现

两下肢不对称性肿胀，患肢肿胀、增粗、疼痛或压痛、皮肤色素从容，间歇跛行

测量双侧下肢的周径

髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘如下10cm处。双侧相差lcm有临床意义;试验室和辅助检查;(二)多排CT肺血管造影

对段及段以上肺动脉的血栓栓塞症具有确诊价值

直接征象有肺血管半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征等

间接征象有肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失、胸腔积液等。

CT有助于进行鉴别诊断

首选确实诊检查项目，已逐渐取代肺动脉造影而成为肺血栓栓塞症临床诊断的“金原则”。

其局限性在于对碘过敏者不能进行该项检查。;(三)磁共振成像(MRI)

长处：敏感性和特异性均较高

无需碘造影

能识别新旧血栓

缺陷：耗时间，病情严重的患者难以耐受

图像不清晰

(四）核素肺通气-灌注扫描

成果分析较为复杂

(1)高度也许：灌注缺损，通气正常

(2)正常或靠近正常：灌注正常

(3)非诊断性异常：灌注缺损，通气缺损，不能排除其他肺部疾病;(五)超声心动图

提醒诊断和除外其他心血管疾病

划分次大块栓塞的根据

可直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓而确定诊断

病情较重者常见的间接征象包括：右室壁局部运动幅度减少、右心室和(或)右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流速度增快、下腔静脉扩张、吸气时不萎陷。

经食管超声心动图发现肺动脉血栓的阳性率高于经胸壁超声心动图。;（六)胸部X线平片（不特异）

区域性肺野透亮度增长，肺纹理变细

常为尖端指向肺门、底面朝向胸膜的楔形阴影，常提醒有肺梗死

右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室增大

患侧横膈抬高，还可见气管和纵隔向患侧移位，胸腔积液征。

胸片也可完全正常;(七)动脉血气分析（不特异）

肺血管床阻塞15％以上就可以出现低氧血症，大多数急性肺血栓栓塞症患者PaO280mmHg；大多数患者有过度通气，导致低碳