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化学物质接触评估
化学物质接触评估体检表格
姓名：
年龄：
性别：
职业：
联系方式：
本次体检的目的是对您进行化学物质接触评估，以评估您在工作环境中接触化学物质的风险程度和对身体健康的潜在影响。请您按实际情况如实填写以下问题，并提供相关证明材料（如实验数据、工作记录等），以便我们能够全面评估您的健康状况。
1.工作环境
1.1您的工作场所是否存在可能接触化学物质的风险？
1.2工作场所中是否存在化学物质泄露、喷洒、飞溅等事故的可能性？
1.3您是否穿戴适当的个人防护设备进行化学物质接触工作？
2.化学物质信息
2.1您在工作中接触的化学物质名称：
2.2您接触这些化学物质的频率和时长：
2.3您对这些化学物质的暴露途径（例如吸入、接触皮肤等）：
2.4您所接触的化学物质的浓度或含量（如果可提供）：
2.5您是否了解这些化学物质的毒性特征和安全操作规程？
3.与化学物质接触相关的职业病史
3.1过去五年内，您是否曾因与化学物质接触相关的疾病就诊过？
3.2若有，请提供相关医疗诊断和治疗记录。
4.身体状况和健康问题
4.1请描述近期是否有身体不适或不正常的感觉，并指出与化学物质接触相关的症状（如头晕、恶心、呼吸困难等）。
4.2您是否存在以下情况？请勾选适用项：（可多选）
-皮肤过敏、炎症或瘙痒
-呼吸系统疾病（如哮喘、支气管炎等）
-消化系统疾病（如胃肠炎、肝脏疾病等）
-泌尿系统疾病（如肾病、膀胱炎等）
-神经系统疾病（如头痛、失眠、记忆力下降等）
-其他健康问题（请具体说明）：
5.个人生活和饮食习惯
5.1您是否有吸烟或饮酒习惯？（是/否）
5.2您的饮食习惯是否健康并符合膳食营养要求？（是/否）
请您在填写完以上内容后，将此表格交给医生或护士，以便进行进一步评估和诊断。
注意事项：
1.请您如实填写自己的个人信息和工作环境情况，确保评估结果的准确性。
2.如有必要，请携带相关证明材料（如实验数据、工作记录等）。
3.如有疑问，请及时与医生或护士沟通。
感谢您的合作！
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