未分划型精分的护理查房.pptVIP

护理查房

二病区-05-18

病史简介

患者男，46岁，因眠差、乱语、多疑、行为无序一年，病程于-05-1211:00入院。初次住本院治疗。

患者前无明显诱因出现夜不入眠，有时甚至彻夜不眠。胡言乱语，内容旁人不能理解，称周围的人都在揪他，认为有人在他的饭菜中下毒。坚决不愿吃他人盛的饭，只吃自己盛的饭。有时大喊大叫称他人是“杀人魔王”。

病史简介

生活逐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与他人交流，一人独坐一处。曾在外院予以住院治疗（详细治疗不详），好转出院后不能坚持服药，病情反复后重要体现为夜不入眠，无目的地乱走，有时自言自语说周围人在揪他，在他饭菜中下毒，有时无端将饭碗摔坏，近日来称有人下毒害他故不乐意吃饭，因无法管理故而送来本院治疗。

诊断

未分化型精神分裂症

呕吐原因待查

药物治疗

05-1211:30利培酮(单克)，佳静安定口服；天麻素静滴。

05-1314:30无端冲动，乱发脾气，并欲伸手打人，劝说不听，遵医嘱予以冲动行为干预治疗。

05-1602:00呕吐一次，呕吐物为胃内容物，汇报医生未作特殊处理。08:00患者体现不语，活动较少，拒食拒药。

护理评估

生命体征：T:36.3℃P:72次/分

R:18次/分BP:120/80mmHg

营养状况：饮食无规律，有时饮食量较少，常常拒食。

睡眠状况：每天总睡眠时间在2-7.5小时之间。

排泄状况：二便正常。

护理评估

自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或协助料理。

意识状况：患者意识清晰。

精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张西望或无端埋头自笑，被动接触，数问一答或数问不答，有时答非所问，否认自己有精神病。

护理评估

心理社会状况：初中毕业，未婚，平时劳动能力一般，与人相处关系一般。

其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依从性差。

试验室及其他辅助检查

05-13血钾离子测定3.36mmol/L

余辅助检查未见明显异常成果

护理诊断

营养失调（低于机体需要量）与被害妄想、进食量少、呕吐等原因有关

有暴力行为危险（对他人）与妄想及冲动控制能力有关

不合作与自知力缺乏，否认自己有病有关

护理诊断

生活自理能力减损与生活懒散等精神症状有关

思维过程变化与妄想及自知力缺乏有关

睡眠节律紊乱与被害妄想等精神症状有关

社交障碍与不合理的想法及敏感多疑有关

营养失调：低于机体需要量

有关原因：与被害妄想、进食量少及呕吐等原因有关。

护理目的:患者可以食欲增长，体重稳定，保持良好的营养状态。

护理措施：

1、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患者提供良好、安全、有序的就餐环境，促使患者的情绪平稳。

营养失调：低于机体需要量

护理措施：

2、可安排患者集体进餐，增进患者食欲，增长安全感，使患者放心进食。同步对患者进行心理疏导，并告知患者保证营养的供应对身体康复的重要性。

3、进餐时注意观测患者进食的量，适时予以鼓励、督促，以保证患者进食的量。

营养失调：低于机体需要量

护理措施：

4、鼓励患者多饮水，以保证水分的摄入。

5、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌强行插管，须及时汇报医生。

6、遵医嘱予以补液、止吐、及营养支持等治疗，并做好观测。

有暴力行为危险（对他人）

有关原因：与情绪不稳定及被害妄想有关。

护理目的：患者在住院期间能学会控制情绪的措施，控制暴力行为，不发生冲动伤人行为。

护理措施：

1、做好病区的安全管理工作，注意环境的安全性，减少不良刺激。

2、将患者置于工作人员的视线范围之内，10-15分钟巡视一次。

有暴力行为危险（对他人）

护理措施：

3、注意观测患者的言行，评估也许引起患者冲动的原因，并及时和医生沟通。

4、当患者处在冲动状态的时候，可先予以口头限制，同步耐心和患者沟通，劝说无效时可汇报医生，遵医嘱予以保护。

有暴力行为危险（对他人）

护理措施：

5、实行保护性约束的时候要两人或以上人员协同，做好自身防护，同步做好观测并记录。

6、健康宣传教育，教会患者控制和发泄情绪的措施。7、鼓患者看电视，分散注意力，或以言语的方式体现自己的感觉。

8、遵医嘱予以药物治疗。

不合作

有关原因：与自知力缺乏，否认有病有关。

护理目的：患者能对疾病有对的认识，积极服药，对的理解疾病与治疗的关系。

护理措施：

1、掌握患者病情，与患者建立良好的护患关系。

2、认真评估患者不合作的原因，并采用对应措施。

3、给药时做到认真负责，做到药物到手，服药到口，看药下肚。

不合作

护理措施：

4、服药后认真检查患者的口腔、手、衣袋、药杯。患者须在工作人员的视线下活动半小