患者病情评估管理.docVIP

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关于印发《患者病情评估管理制度》的通知

为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。

一、定义

病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二、目的及意义

把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。

三、评估人员资质

对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

四、评估重点范围：

门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。

五、评估内容：

评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。

六、评估操作程序

门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。

护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。

七、评估要求

1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；

2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；

3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；

4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。

附件2

入院患者病情评估表

基

本

情

况

姓名性别年龄科室

住院号床号入院时间第次入院

诊断

入院方式：口步行口轮椅口平车口背入(抱入)口其他

联系人联系方式与患者关系

社会保障情况：口城镇居民口职工医保口新农合口自费口其他

基

本

情

况

评

估

营养状况：口良好口一般口不良口严重不良

心理状况：口情绪稳定口情绪不稳定口焦虑口抑郁

药物或食物过敏：口无口有：

大小便：口正常口异常：

意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其他：

自主能力：口正常口偏瘫口截瘫口全瘫口其他：

生命体征：TPRBP体重

病情严重程度：口病危口病重口疑难口一般

是否有合并症：口无口有：

是否需要输血：口是口否口进一步诊治后再决定

是否需要全科讨论：口是口否口进一步诊治后再决定

是否需要院内会诊：口是口否口进一步诊治后再决定

是否需要外院会诊：口是口否口进一步诊治后再决定

是否需要转科：口是口否口进一步诊治后再决定

是否需要转院：口是口否口进一步诊治后再决定

是否属于15天内再次入院：口否口是，原因

是否属于再次手术：口否口是，原因：口周期或序贯治疗

口出院后新发疾病口原有病情加重或反复口出现并发症口其他

风

险

因

素

评

估

心脑血管系统：口无口有：

呼吸系统：口无口有：

消化系统：口无口有：

神经系统：口无口有：

其他：口无口有：