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化学物质暴露评估
化学物质暴露评估体检表格
体检日期：_______体检人员姓名：________工作岗位：________
1.个人身体情况：
-性别：_______年龄：_______身高：_______体重：________
-相关病史：____________________________________________________
-过敏史：______________________________________________________
-正在接受的药物治疗：__________________________________________
-是否有呼吸系统疾病：__________________________________________
-是否有心血管系统疾病：________________________________________
-是否有肝肾功能异常：_________________________________________
-其他健康问题：________________________________________________
2.工作场所情况：
-工作场所名称：_____________________________________________
-工作描述：_________________________________________________
-主要从事的化学物质接触：____________________________________
-是否有防护措施：____________________________________________
-是否有暴露于危险化学物质的事件：____________________________
3.化学物质暴露评估：
-暴露化学物质的种类：________________________________________
-暴露方式：_________________________________________________
-暴露时间：_________________________________________________
-暴露频率：_________________________________________________
-暴露时的防护措施：__________________________________________
-相关化学品的MSDS表格是否已阅读和理解：_______________________
-是否接受过化学物质暴露相关的培训：____________________________
4.健康状况评估：
-是否存在与暴露化学物质相关的身体不适症状：____________________
-如有，请描述具体症状：______________________________________
-症状的发生频率及严重程度：_________________________________
-是否已就医并接受相关检查和诊断：____________________________
-接受的治疗措施及治疗效果：_________________________________
5.化学物质暴露风险评估：
-根据工作场所暴露情况、化学品的毒性和相关安全数据，评估对员工健康的潜在风险：_________________________________________________
-建议的防护措施：_____________________________________________
6.其他建议和备注：
-建议病例进一步跟踪观察的周期：______________________________
-需要进一步评估的因素和方法：________________________________
-其他需要注意的事项：_________________________________________
请注意：本表格用于收集个人化学物质暴露评估的基本信息，如有需要，请将体检结果与相关医疗专家讨论。本表格仅供参考，具体评估和建议请咨询专业医生或相关机构。
体检人员签字：___________体检医生签字：______________
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