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ADHD评估量表

姓名王易骁性别出生日期填表日期

填表人赵雪

提示：在评估时要审慎，应鉴别是否为与年龄相符的正常现象。在填写此表格时，请仔细回顾你的孩子过去６个月的行为举止。

症状

从不

偶尔

经常

频繁

1

不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误

0

1

2

3

2

在学习工作或活动时，注意力难以持久（5-6岁不足12-15分钟；7-10岁不足20分钟；10-12岁不足25分钟；12岁以上不足30分钟）

0

1

2

3

3

与之对话时,心不在焉,似听非听

0

1

2

3

4

常常不能按照指示完成作业、日常家务或工作(并非因为故意对抗或没听懂指示)

0

1

2

3

5

难以完成或组织各项工作和活动

0

1

2

3

6

逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动

0

1

2

3

7

遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本

0

1

2

3

8

易因声音或其它外界刺激而分心

0

1

2

3

9

经常忘事（如上学校时丢三落四，忘记分配的任务）

0

1

2

3

10

手或足有很多小动作，或在座位扭动

0

1

2

3

11

在要求安坐的场合擅自离开座位

0

1

2

3

12

在不恰当的场合常常过多的走来走去或爬上爬下（青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）

0

1

2

3

13

不能安静地参加游戏或活动

0

1

2

3

14

经常忙忙碌碌，或似被发动机驱动地一刻不停地活动

0

1

2

3

15

经常话多说起来没完

0

1

2

3

16

在他人问题还没问完时就急于回答

0

1

2

3

17

难以静侯轮换（如排队、比赛或其它集体活动）

0

1

2

3

18

在他人交谈时插嘴或打断他人的活动

0

1

2

3

19

与成人争论

0

1

2

3

20

发脾气

0

1

2

3

21

经常拒绝大人的要求或不听规劝

0

1

2

3

22

故意激怒他人

0

1

2

3

23

把自己的过错或无礼归咎于他人

0

1

2

3

24

易被他人激怒或烦扰

0

1

2

3

25

生气或愤恨

0

1

2

3

26

不屑一顾或冷漠

0

1

2

3

27

恃强凌弱，威胁或恐吓他人(如：坑别人)

0

1

2

3

28

攻击行为

0

1

2

3

29

为脱离烦恼或逃避责任而说谎

0

1

2

3

30

未经批准逃学

0

1

2

3

31

对人残忍

0

1

2

3

32

偷窃有价值的东西

0

1

2

3

33

故意损毁公物或他人的财产

0

1

2

3

34

使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等

0

1

2

3

35

残忍对待动物

0

1

2

3

36

纵火以至造成损害

0

1

2

3

37

擅自闯入他人的房屋,商铺,汽车

0

1

2

3

38

未经允许而夜归

0

1

2

3

39

半夜离家出走

0

1

2

3

40

强迫他人进行性活动

0

1

2

3

41

恐慌,焦虑,或担心

0

1

2

3

42

因害怕犯错而不敢尝试新事物

0

1

2

3

43

自觉无用或自卑

0

1

2

3

44

自责，内疚

0

1

2

3

45

感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”

0

1

2

3

46

伤心,难过,抑郁

0

1

2

3

47

多愁善感

0

1

2

3

学习成绩与社会职能

优秀

优良

一般

差

很差

48

总体成绩

1

2

3

4

5

49

阅读

1

2

3

4

5

50

写作

1

2

3

4

5

51

数学

1

2

3

4

5

52

与父母关系

1

2

3

4

5

53

与兄弟姐妹关系

1

2

3

4

5

54

与同学关系

1

2

3

4

5

55

参加集体活动(如:团队)

1

2

3

4

5