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农村房屋建筑调查信息采集表（独立住宅）

第一部分：基本信息

地址

市（州）县（市、区）乡（镇、街道）

村（社区）组路（街巷）号

□产权人

□实际拥有人

姓名

身份证号

是否农村低收入群体

□是□否

对象类型

□农村易返贫致贫户□农村低保户□农村分散供养特困人员

□因病灾意外事故等刚性支出较大或收入缩减导致基本生活出现严重困难家庭□农村低保边缘家庭

□未享受过农村住房保障政策支持且依靠自身力量无法解决住房安全问题的其他脱贫户

第二部分：建筑信息

房屋土地性质

□国有土地□集体土地

宅基地手续

□有□无

规划建设手续

□有□无

房屋登记手续

□有□无

竣工验收手续

□有□无

建造年代

□1980年及以前□1981-1990年□1991-2000年□2001-2010年

□2011年-2015年□2016年以后

建筑层数

层

建筑面积

m2

保护性建筑

□是□否

结构类型

□砖石结构□土木结构□混杂结构□钢筋混凝土结构□钢结构□其他

建造方式

□自行建造□建筑工匠建造□有资质的施工队伍建造

隔热措施

□有□无

□装饰外墙（外墙贴砖、抹水泥砂浆等）□隔热门窗（断桥门窗）

□坡屋顶□其他（多选）

第三部分：抗震设防信息

专业设计

是否进行专业设计

□是□否

抗震加固

是否进行过抗震加固

□是□否

抗震加固时间

年

抗震构造措施（可多选）

是否采取抗震构造措施

□是□否

抗震构造措施（可多选）

□基础地圈梁□构造柱□圈梁□其他

第四部分：使用情况

是否用作经营

□是□否

主要用途：

□餐饮服务□民宿宾馆□批发零售□医疗卫生

□休闲娱乐□生产加工□仓储物流□养老服务

□其他（多选）

经营审批手续

□有□无

改造情况

是否改造

□否

□是

改造次数

□改造1次

□改造2次及以上

改造时间

年

改造内容

□楼顶加层□周边扩建□楼内夹层

□改变承重结构□其他（多选）

第五部分：风险隐患情况

安全隐患初判

地质灾害隐患初判

□存在

□不存在

隐患类型：

□人工斜坡□自然斜坡□危岩□泥石流沟□其他

房屋安全隐患初判

□基本安全

□存在风险

风险部位：

□墙体□梁柱□地基□屋面□楼板□其他

安全性鉴定情况

是否安全鉴定或评定

□是

□否

鉴定或评定结果

□A级□B级□D级□D级

鉴定时间

年

第六部分：房屋照片

房屋外观、抗震设防措施和变形损伤部位照片

填报人（签名）：调查时间：