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基础生命支持培训

基础生命支持培训体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系电话：

6.电子邮箱：

二、病史

1.是否有过以下疾病史，请对勾（√）或填写具体疾病名称：

a.心脏病（如心肌梗死、心律不齐等）：

b.高血压：

c.糖尿病：

d.中风：

e.呼吸系统疾病（如哮喘、肺炎等）：

f.肾脏疾病：

g.癫痫病：

h.其他，请注明：

2.是否有过以下手术，请对勾（√）或填写具体手术名称：

a.心脏手术：

b.脑部手术：

c.胸部手术：

d.腹部手术：

e.其他，请注明：

三、基础生命支持培训相关问题

1.是否曾参加过基础生命支持培训？

a.是

b.否

2.如果曾参加，请填写以下信息：

a.培训时间：

b.培训机构：

c.培训证书编号：

3.您期望通过本次培训达到什么目标？

四、身体状况评估（请根据自身情况填写）

1.身高：

2.体重：

3.血压：

a.收缩压：

b.舒张压：

五、体能评估（请根据自身情况填写）

1.您每周运动频率：

a.天数：

b.次数：

2.运动类型：

a.有氧运动（如跑步、游泳等）：

b.力量训练（如举重、俯卧撑等）：

c.灵活性训练（如瑜伽、普拉提等）：

d.其他，请注明：

3.过去6个月内是否出现运动相关的不适症状（如胸闷、晕厥等）？

a.是

b.否

c.不确定

六、其他注意事项

1.是否有任何其他健康问题需要特别说明？

请填写完整的体检表格，并将表格提交给培训机构，以便评估您的身体状况和适应能力。如果您有任何疑问或需要进一步的补充信息，请与培训机构联系。谢谢您的配合！

注意：以上体检表格仅作为参考，具体的体检要求和内容可能会因不同的培训机构而有所不同。请在完成体检时遵守培训机构所提供的具体要求。