疾病史和既往病情.docxVIP

疾病史和既往病情

疾病史和既往病情是体检中非常重要的一项内容，它可以提供医生综合分析病人健康状况的依据。下面是关于疾病史和既往病情的体检表格：

姓名：__________________________

性别：__________________________

年龄：__________________________

联系方式：_______________________

体检日期：_______________________

1.既往病史

-高血压（是/否）:___________

-糖尿病（是/否）:___________

-冠心病（是/否）:___________

-脑卒中（是/否）:___________

-肺癌（是/否）:___________

-风湿病（是/否）:___________

-甲状腺疾病（是/否）:________

-结核病（是/否）:____________

-肝炎（是/否）:_____________

-其他病史（请注明）:___________

2.家族病史

-高血压（是/否）:___________

-糖尿病（是/否）:___________

-冠心病（是/否）:___________

-脑卒中（是/否）:___________

-肺癌（是/否）:___________

-风湿病（是/否）:___________

-甲状腺疾病（是/否）:________

-结核病（是/否）:____________

-肝炎（是/否）:_____________

-其他病史（请注明）:___________

3.过敏史

-药物过敏（是/否）:___________

-食物过敏（是/否）:___________

-其他过敏症状（请注明）:_______

4.手术史

-手术名称及日期（请注明）:_______

-麻醉方式（全身麻醉/局部麻醉）:_____

-是否并发症（是/否）:___________

5.服药史

-目前正在服用的药物（请注明）:______

-药物名称、剂量及使用时间:_______

-是否出现不良反应（是/否）:_______

6.生活习惯

-是否有吸烟史（是/否）:_________

-吸烟年限及每天平均吸烟量:_____

-是否有饮酒史（是/否）:_________

-饮酒频率及每次饮酒量:_________

-是否有药物滥用史（是/否）:_______

以上是关于疾病史和既往病情的体检表格，希望能够准确收集到您的身体健康信息。请您按实际情况回答以上问题，这将有助于医生了解您的身体状况及制定相应的治疗计划。在填写过程中，请如实提供相关信息，确保体检结果的准确性。如果还有其他需要补充的信息，请在下方留言。

谢谢。