原创力文档- 1、本文档共4页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
疾病预防接种史调查
疾病预防接种史调查表格
一、人口基本信息：
1.姓名：____________________________2.性别：_______________________3.出生日期：_____________________
4.身份证号码：__________________5.手机号码：___________________6.家庭住址：_____________________
二、疾病预防接种史：
请在相应的格子内打钩以确认您是否接种过以下疫苗。
1.儿童疫苗接种史：
疫苗名称已接种（√）未接种（）
────────────────────────
卡介苗
BCG混合疫苗
脊灰灭活疫苗
麻疹疫苗（含麻腮风）
百日咳联合疫苗
乙型肝炎疫苗
黄热病疫苗
日本脑炎疫苗
甲肝减毒活疫苗
肺炎结合疫苗
2.成人疫苗接种史：
疫苗名称已接种（√）未接种（）
────────────────────────
流感疫苗
A群流脑疫苗
乙型肝炎疫苗
麻疹疫苗
白喉和破伤风疫苗
肺炎结合疫苗
人乳头瘤病毒疫苗
水痘疫苗
肺结核疫苗
成人重组腮腺炎疫苗
三、疫苗接种情况补充信息：
请提供以下信息以补充疫苗接种情况。
1.接种单位：________________________
2.接种时间：________________________
3.接种剂次：________________________
4.是否出现过敏反应：是（）否（）
5.如果有过敏反应，请描述：__________________________________________________________
四、既往疾病史：
请在相应的格子内打钩以确认您的既往疾病史。
1.麻疹有史（√）无史（）
2.白喉有史（√）无史（）
3.破伤风有史（√）无史（）
4.流感有史（√）无史（）
5.水痘有史（√）无史（）
6.慢性乙肝有史（√）无史（）
7.肺结核有史（√）无史（）
8.HIV/AIDS有史（√）无史（）
五、其他补充信息：
请提供其他与疾病预防接种史相关的补充信息。
______________________________________________________________
六、签名：
我确认填写的信息是真实准确的。
姓名：_________________________日期：__________________
感谢您的参与！以上信息将用于疾病预防接种史调查，以提升公共卫生服务质量及社会健康水平。如有任何疑问，请咨询相关健康机构或专业医务人员。
文档评论（0）