护理文书质量控制.pptVIP

?完整性欠缺1、缺乏连续性；护士对动态的病情变化不能及时、准确的描述。例如：“病人咳嗽、痰液黏稠不易咳出,行雾化吸入每日2次”,而没有记录“痰量”“痰液性质”及用药后的效果观察记录。第30页，共50页，星期日，2025年，2月5日2、缺乏及时性；护士忙于处理各种医嘱及治疗护理不能完全将病情变化、护理活动及时记录,常见问题：临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记,导致记录不及时,出现关键的内容漏记。如留置胃管、留置尿管无更换记录,有的到出院无拔管记录,一旦发生感染,而无法举证。第31页，共50页，星期日，2025年，2月5日页面不整洁字迹不清晰眉栏页码缺项护理记录有刮痕、涂改现象注册护士签名不及时个别记录没有按护理文书规范写检查结果返回不及时第32页，共50页，星期日，2025年，2月5日三、护理文书质量控制存在的问题缺乏凝聚力管理力度不够管理透明度不够自我控制意识不强第33页，共50页，星期日，2025年，2月5日自我控制意识不强：由于传统的护理习惯，护士自我控制意识不强，工作中只注重做不注重写，部分护士专业素质有待进一步提高，因此，使记录流于形式，缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。第34页，共50页，星期日，2025年，2月5日四、护理文书质量控制策略

第35页，共50页，星期日，2025年，2月5日第1页，共50页，星期日，2025年，2月5日护理文书：护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。第2页，共50页，星期日，2025年，2月5日护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理是护理信息管理的内容之一。特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。2008年6月重庆市卫生局下发的《护理文书规范》是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。“如何充分发挥护理文书的作用”－－临床面临的挑战第3页，共50页，星期日，2025年，2月5日提高病人的安全性——保障医务人员的安全第4页，共50页，星期日，2025年，2月5日主要内容概述护理文书存在的问题护理文书质量控制存在的问题护理文书质量控制策略第5页，共50页，星期日，2025年，2月5日什么是护理文书?护士对其所参与了的工作留下的文字材料、图表、符号等。第6页，共50页，星期日，2025年，2月5日一、概述护理文书包括记录和报告。?记录是将护理过程中的资料及某一阶段时间所发生事情的重要部分，用特殊设计的表格或特定的格式真实的记录下来。?报告是从各种有关记录中归纳，摘录要点或护士亲自观察后，用文字书写的一种交流形式。报告除了描述事实外，还应当加上护士的意见和建议。第7页，共50页，星期日，2025年，2月5日（一）组成病室交班报告手术护理记录单危重护理记录单体温单一般护理记录单医嘱单组成第8页，共50页，星期日，2025年，2月5日（二）功能1、为医疗护理工作沟通提供方式2、为患者的诊断和治疗提供依据3、为护理质量监控提供资料4、为教学及科研提供信息5、为有关法律提供依据第9页，共50页，星期日，2025年，2月5日记录的形式图表式护理记录开放式护理记录护理模式式护理记录第10页，共50页，星期日，2025年，2月5日第11页，共50页，星期日，2025年，2月5日优点：减少了重复记录，节约了时间，直接提供了病人状态改变的证据，护士对需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。缺点：制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。第12页，共50页，星期日，2025年，2月5日9-247:50精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染，胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。责任护士记