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(新版)实用临床护理三基个案护理理论考试题库(附答案)

患者，女，65岁，因多饮、多食、多尿伴体重下降3月，恶心、呕吐2天入院。3月前无诱因出现口渴多饮（每日饮水约3000ml）、易饥多食（每日主食约600g）、尿量增多（每日约2500ml），体重3月内下降5kg。2天前因受凉后出现恶心、呕吐胃内容物，非喷射性，共3次，伴乏力、呼吸深快，未予处理。既往有高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP120/70mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤干燥弹性差，口唇干裂；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。实验室检查：随机血糖28.6mmol/L，血酮体3.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血气分析：pH7.25，HCO??12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-8mmol/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）。诊断为2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

问题1：该患者目前主要的护理评估要点有哪些？

答案：①生命体征：重点监测呼吸频率、深度（深大呼吸提示酸中毒）、心率（过快可能提示脱水或电解质紊乱）、血压（评估循环容量）；②意识状态：观察是否出现嗜睡、昏迷等神经症状；③脱水征：皮肤弹性、口唇湿度、尿量（留置导尿者监测每小时尿量）；④实验室指标：血糖、血酮、血气分析、电解质（尤其是血钾，DKA初期可能正常或偏高，但补液及胰岛素治疗后易出现低钾）；⑤用药史：是否规律使用降糖药，近期有无中断；⑥诱因评估：受凉感染是常见诱因，需观察有无发热、咳嗽等感染迹象。

问题2：列出该患者主要的护理诊断（至少4个）。

答案：①体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关；②营养失调：低于机体需要量与胰岛素不足致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关；③潜在并发症：低血糖、低血钾、脑水肿；④有皮肤完整性受损的危险与脱水致皮肤弹性下降、长期卧床有关；⑤知识缺乏：缺乏糖尿病酮症酸中毒的预防及自我管理知识。

问题3：针对该患者的补液治疗，护理观察要点有哪些？

答案：①补液速度：先快后慢，前2小时输入1000-2000ml生理盐水（心肾功能正常者），之后根据血压、心率、尿量调整，第1个24小时总补液量约4000-6000ml；②监测中心静脉压（CVP）：若CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需加快补液；＞12cmH?O提示容量超负荷，需减慢速度；③观察心肺体征：有无呼吸困难、肺部湿啰音（警惕急性左心衰）；④记录24小时出入量：重点关注每小时尿量，目标尿量＞0.5ml/(kg·h)；⑤电解质监测：每2-4小时复查血钾，补液后尿量＞40ml/h时及时补钾（浓度≤3g/L，速度≤1.5g/h）。

问题4：胰岛素治疗的护理要点有哪些？

答案：①采用小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/(kg·h)），将普通胰岛素加入生理盐水中（浓度1U/ml），以50ml/h速度泵入（相当于5U/h）；②每1-2小时监测血糖，目标血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，避免下降过快（易诱发脑水肿）；③当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖（或葡萄糖盐水），胰岛素剂量调整为0.05-0.1U/(kg·h)（即2-4U/h），维持血糖在8-12mmol/L直至酮症纠正；④观察低血糖反应：如心悸、手抖、出汗、意识改变，立即检测血糖，若＜3.9mmol/L，给予50%葡萄糖20-40ml静脉推注；⑤胰岛素泵使用者需检查输注部位有无红肿、硬结，避免皮下吸收不良。

问题5：该患者病情稳定后，需进行哪些糖尿病足预防的健康指导？

答案：①每日检查足部：观察皮肤有无破损、水疱、鸡眼、红肿，可用镜子辅助检查足底；②保持足部清洁：温水（37-40℃）洗脚，避免烫伤，洗后轻柔擦干（尤其趾间），勿用力搓揉；③选择合适鞋袜：穿宽松、透气的棉袜，避免过紧；鞋子需柔软、合脚，新鞋首日穿2小时，逐渐增加穿着时间；④修剪趾甲：平剪，避免剪太短或伤及甲沟，有嵌甲者及时就医；⑤避免足部受伤：不赤足行走，不用热水袋/暖宝宝直接暖脚（防烫伤），不自行处理鸡眼或胼胝；⑥控制血糖：严格遵医嘱用药，监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；⑦定期复诊：每3-6个月检查足部感觉（10g尼龙丝试验）、足背动脉搏动，每年行下肢血管超声。

患者，男，72岁，因突发胸痛4小时急诊入院。4小时前晨起时无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未放射至肩背部，持续不缓解，含服硝酸甘油2片（每片0.5mg）后无改善。既往有冠心病、心绞痛病史3年，高脂血症5