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风湿性心脏病护理查房word版范文

病例介绍

患者，女，45岁，因“反复心悸、气促5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现心悸、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。1周前，因受凉后上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，夜间不能平卧，双下肢水肿。既往有风湿热病史10年。

入院查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，可闻及心房颤动，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，向腋下传导。肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示心房颤动，V1导联P波终末电势增大。心脏超声示二尖瓣狭窄，瓣口面积约1.0cm2，左心房增大。实验室检查：血常规示白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞0.80；C反应蛋白20mg/L；血沉30mm/h。

护理评估

1.健康史：患者有风湿热病史10年，5年来反复出现心悸、气促症状，此次因受凉后症状加重入院。

2.身体状况

-生命体征：体温正常，心率快，呼吸急促，血压偏低。

-心肺体征：双肺湿啰音提示肺部淤血，心界扩大、心房颤动、二尖瓣杂音提示心脏结构和功能异常。

-水肿情况：双下肢凹陷性水肿，肝大、肝颈静脉回流征阳性提示右心功能不全。

3.心理-社会状况：患者因病情反复，活动耐力下降，生活质量受到影响，表现出焦虑、担忧的情绪。患者家庭经济状况一般，对疾病的治疗费用存在一定的担忧。

4.辅助检查结果分析：心电图提示心房颤动，增加了血栓形成和栓塞的风险；心脏超声明确二尖瓣狭窄，左心房增大，是导致心功能不全的重要原因；血常规、C反应蛋白、血沉升高提示可能存在感染，是此次病情加重的诱因。

护理诊断

1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。依据为患者出现气促、咳嗽、咳痰，双肺可闻及湿啰音，口唇发绀。

2.活动无耐力：与心功能不全、氧供需失衡有关。表现为患者活动后心悸、气促加重，生活自理能力下降。

3.体液过多：与右心功能不全导致体循环淤血有关。有双下肢凹陷性水肿、肝大、肝颈静脉回流征阳性等表现。

4.焦虑：与病情反复、担心疾病预后及经济负担有关。患者情绪焦虑，对治疗缺乏信心。

5.潜在并发症：心房颤动、血栓形成与栓塞、感染性心内膜炎、心力衰竭等。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

3.患者水肿减轻，体重恢复正常，体液平衡得到维持。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁，空气清新，温度和湿度适宜。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，一般为2-4L/min，以改善患者的缺氧状态。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀改善情况，根据病情调整吸氧流量。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、咳嗽、咳痰情况等。准确记录24小时出入量，注意观察痰液的颜色、性质和量。若患者出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现，应立即报告医生，并配合抢救。

-用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物，以减轻肺淤血。使用利尿剂时，注意观察尿量、电解质变化，防止低钾血症等不良反应的发生。使用血管扩张剂时，密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

2.活动无耐力的护理

-制定活动计划：根据患者的心功能状况，制定个性化的活动计划。在心功能Ⅰ级时，不限制一般的体力活动，但应避免剧烈运动；心功能Ⅱ级时，可从事轻体力活动，但要增加休息时间；心功能Ⅲ级时，以卧床休息为主，可在床边或室内做轻微的活动；心功能Ⅳ级时，绝对卧床休息。活动过程中，要密切观察患者的反应，如出现心悸、气促、头晕等不适，应立即停止活动。

-协助生活护理：在患者活动耐力较差时，协助其进行日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，以减少患者的体力消耗。

-心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，解释活动对改善心功能的重要性，消除患者对活动的顾虑。

3.体液过多的护理

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，限制钠盐摄入，一般每日不超过5g。水肿严重者，应限制水的摄入。指导患者少食多餐，避免过饱。

-水肿观察：密切观察水肿的部位、程度、消长情况，定期测量体重和腹围