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血管性血友病3型诊疗指南

（2025年版）

概述

血管性血友病（vonWillebranddisease，VWD）是由于血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，VWF）质或量的异常导致的一类遗传性出血性疾病。VWF在体内主要参与血小板黏附及保护凝血因子Ⅷ,在生理性止血过程中发挥重要作用。根据VWF异常特征，VWD主要分为三种类型：1型为VWF量的部分减少；2型为VWF质的缺陷，3型为VWF量的显著减少或缺如。临床上3型VWD较为少见，但出血程度严重，常自幼发病，除皮肤黏膜出血外，常发生内脏、肌肉、关节出血，严重内脏出血或颅内出血可危及生命。

病因和流行病学

血管性血友病（VWD）主要是由于血管性血友病因子（VWF）基因突变所致，造成VWF合成和分泌减少或异常，引起血浆VWF数量减少或质量异常。VWD符合常染色体显性或隐性遗传规律，而3型VWD为常染色体隐性遗传规律，VWF等位基因发生纯合突变或双重杂合突变，VWF合成缺如。人群中VWD发病率报道数据不一，如果按照血浆VWF水平降低来诊断VWD，预计发病率为1%。但从有明显出血症状同时伴VWF水平降低判断，VWD的发病率为1/1000。3型VWD较为罕见，占全部VWD病例的1%～5%，其发病率为(0.1～5.3)/100万。

临床表现

1.自幼发病，以皮肤、黏膜出血为主，表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血和牙龈出血，严重者可伴有不同程度的缺铁性贫血；女性月经出血增多最为突出，严重者常伴有反复黄体破裂出血等急腹症。3型VWD患者也可发生关节、肌肉出血，消化道出血，颅内出血等。

2.多为自发性出血或外伤、围手术期出血过多。

3.部分患者有出血家族史，有家族史者符合常染色体隐性遗传规律。

由于VWF水平受种族、血型、年龄、炎症、妊娠等多种因素影响，患者的出血表现存在个体差异，对于初诊的出血患者，推荐使用出血评分工具（bloodassessmenttools，BATs）进行评估，根据评估结果决定是否需要行进一步的实验室检查。

辅助检查

1.出血筛选试验

（1）全血细胞计数，3型VWD患者血小板计数正常，可有不同程度的小细胞低色素性贫血。

（2）APTT/PT，3型VWD患者APTT常延长，且可以被正常血浆纠正；PT正常。

（3）血浆纤维蛋白原测定，3型VWD患者纤维蛋白原水平正常。

筛选试验主要目的是排除其他原因所致的出血，3型VWD患者筛选检查结果仅有APTT延长且可被正常血浆纠正。

2.VWD诊断试验

（1）血浆VWF抗原测定（VWF:Ag），3型VWD患者VWF:Ag＜3%。

（2）血浆VWF血小板结合活性测定：可采用VWF与野生型GPⅠb结合测定（VWF:GPⅠbR）、VWF与GPⅠb突变体结合测定（VWF:GPⅠbM）、VWF瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo）三种方法检测。VWF:GPⅠbR和VWF:GPⅠbM检测方法重复性好，受影响因素小，检测下限更低。3型VWD患者血浆VWF血小板结合活性＜3%。

（3）血浆凝血因子Ⅷ活性测定（FⅧ:C），3型VWD患者血浆因子Ⅷ凝血活性显著降低，常＜10%。

3.VWD分型诊断试验

（1）血浆VWF多聚体分析：3型VWD患者VWF多聚体缺如。

（2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA），3型VWD患者RIPA显著降低。

（3）血浆VWF胶原结合试验（VWF:CB），3型VWD血浆VWF:CB显著降低。

（4）血浆VWF因子Ⅷ结合活性（VWF:FⅧB），3型VWD血浆VWF:FⅧB显著降低。

（5）VWF前导肽（VWFpropeptide,VWFpp）测定，3型VWD患者VWFpp水平和VWF:Ag水平一样，显著下降。

（6）VWF基因测序：随着二代基因测序技术的发展，VWF基因测序在VWD的诊断中发挥了重要作用，3型VWD患者中VWF突变检出率90%以上。

诊断

1.有家族史者，符合常染色体隐性遗传规律。

2.有自发性出血或外伤、围手术期出血增多史，并符合VWD临床表现特征。

3.血浆VWF水平（包括VWF:Ag和VWF血小板结合活性）＜3%。

4.排除血友病A、获得性血友病A、获得性vonWillebrand综合征（acquiredvonWillebrandsyndrome，AVWS）、血小板型VWD、遗传性血小板病等。

鉴别诊断

1.血友病A是遗传性凝血因子Ⅷ缺乏所导致的一种X连锁隐性遗传病。女性携带、男性发病。临床上关节、肌肉出血为其主要特点，VWF水平正常。

2.获得性血友病A是由于体内产生抗凝血因子Ⅷ自身抗体导致凝血因子Ⅷ水平下降的获得性出血性疾病。患者的APTT延长且不能被正常混合血浆所纠正，凝血因子Ⅷ抑制物阳性，VWF水平正常。

3.获得性von