创伤失血性休克的早期液体复苏策略.pptxVIP

创伤失血性休克的初期液体复苏方略;道路交通事故和生产事故是重要原因

青壮年多见

潜在的生命丧失年数远不小于其他疾病

创伤：现代文明的孪生兄弟

发达社会病;创伤流行病学;严重损伤的病理生理变化;建立静脉通道

容许性低血压

液体复苏的种类及应用

输血治疗和注意事项

非血液复苏方案

目的导向的凝血障碍治疗;建立静脉通路院前循环通路、院内循环通路

;建立静脉通道

容许性低血压

液体复苏的种类及应用

输血治疗和注意事项

非血液复苏方案

目的导向的凝血障碍治疗;容许性低血压

机体处在有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输入的速度，使血压维持在较低水平，直到彻底止血，不再刻意追求“正常血压”，一般将收缩压维持在80-90mmHg满足重要器官基本血流灌注，防止初期立即充足的液体复苏，导致凝血功能不良并加速血液丢失。;院前环境可采用简易的动脉触诊法对血压作粗略监测。

收缩压不小于60mmHg可触及颈动脉（lmmHg=0.133kPa）；

不小于70mmlg可触及股动脉；

不小于80mmHg可触及桡动脉。

搏动的桡动脉阐明外周血液循环得到了维持，非损伤脏器都可得到有效灌注，可到达损伤控制复苏的目的。

假如收缩压不能到达80mmHg或者不可触及桡动脉搏动，为保证患者的大脑血供，防止不可逆的大脑损伤，使用触及颈动脉搏动或者维持患者基础意识为复苏目的。;以失血性休克为重的患者仍采用容许性低血压的复苏方略；

以脑损伤为重的患者则采用宽松的限制性容量复苏方略，以维持脑的血流灌注。

限制性容量复苏的目的收缩压波动在80-90mmHg；而宽松的限制性容量复苏目的血压是指无论出血控制与否，都应当维持收缩压在90mmHg或者更高，如无血压监测应维持正常的桡动脉搏动。

容许性低血压的持续时间一般不超过120min;建立静脉通道

容许性低血压

液体复苏的种类及应用

输血治疗和注意事项

非血液复苏方案

目的导向的凝血障碍治疗;晶体液和胶体液是创伤失血性休克初期容量复苏应用的重要液体。

晶体液重要包括：葡萄糖、生理盐水和林格氏液等。

胶体液重要包括：人工胶体液（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）

天然胶体液（白蛋白、全血、血浆、红细胞）。;液体复苏时晶体液的选择

国内外诸多指南均推荐复苏时首选晶体液。

理想的晶体液应具有与细胞外液相等的渗透压(280-310mOsm/L)、相似的电解质含量、相似的缓冲对(NaHCO3/H2CO3)和相近的酸碱度(7.35-7.45)。

葡萄糖液：无低血糖复苏时禁用；

生理盐水：复苏时慎用（高钠、高氯、低钾、低钙、低镁或酸碱失衡）;林格氏液+乳酸林格氏液加重肝肾承担、水肿

+醋酸林格氏液乳酸升高;大量的等渗晶体液，严重细胞水肿，影响细胞代谢机制，干扰胰岛素的合成与分泌、肝细胞内葡萄糖代谢及心肌细胞兴奋性。过量输入等渗晶体液导致稀释性凝血障碍、急性呼吸窘迫综合征(?ARDS)、多器官功能障碍综合征(?MODS)、四肢和腹部间隔综合征发生率的明显增高

与大量输入等渗晶体液的创伤患者相比，限制晶体液输入的创伤患者术后肠梗阻、心肺并发症及伤口并发症的发生率明显减少。;Ley等在一项样本量超过3000例的创伤救治回忆性资料中发目前急诊救治阶段，输注晶体液超过1.5L是影响伤员死亡率的独立危险原因；

Brown等进行更为细致的回忆性研究，共纳入了1200例刀刺伤患者，并按照院前晶体液输入量与否超过500mL将其分为两组。在两组患者平衡了浓缩红细胞输注量后发现，院前低血压并非影响预后的明显性原因，而院前晶体液输入量不小于500mL与死亡率增长有明显有关性(HR=2.5,95%CI:1.3-4.9)，且提醒凝血功能障碍的INR值也明显升高(OR=2.2,95%CI:1.0-4.9)。;建立静脉通道

容许性低血压

液体复苏的种类及应用

输血治疗和注意事项

非血液复苏方案

目的导向的凝血障碍治疗;输血治疗

创伤失血性休克的理想液体应当具有如下特性：

①持续有效的血管内容量扩张作用；

②化学成分靠近细胞外液；

③对内环境的不良反应最小；

④对凝血功能的负向作用最小。

符合以上特性的临床可用液体为血浆，因此在液体复苏方案中强调尽量早使用血浆复苏。;另一方面考虑到低氧血症和缺血-再灌注对器官、组织和细胞的影响，在完毕血浆输注后应输入等量的红细胞弥补氧输送的局限性。

推荐在有条件的医疗机构及时迅速启动输血治疗，且使用血浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案，可以防止创伤性凝血病;创伤失血性休克的患者转运至急诊后，医师可通过生命体征、动脉分析、乳酸水平、毛细血管再充盈