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重大手术汇报审批制度
评审要点
【C】
有重大手术（包括急诊状况下）汇报审批管理的制度与流程。
有明确需要汇报审批的手术目录。
对临床科室手术医师进行有关教育与培训。
有关人员知晓上述制度与流程。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，必要时参与术前讨论。
【A】符合“B”，并
审批资料完整，无违规案例。
支撑材料
请准备如下文档：
【C】项：
医院手术管理制度中有重大手术(包括急诊状况下)汇报审批管理的制度与流程。
有明确需要汇报审批的手术目录与情形。
有重大手术审批制度培训
【B】项：
主管部门对重大手术汇报审批工作的督查状况
【A】项：
重大手术汇报审批表
现场评审要点
资料查阅】
参见支撑文档的参照目录
【调查访谈】
【C3】项：
医务人员，重大手术(包括急诊状况下)汇报审批管理的制度与流程；急诊手术管理的有关制度与流程。
【C4】项：
随机访谈5位手术科室医师，调查对重大手术审批制度及流程的知晓状况。
【个案追踪】
首页信息与重大手术目录比对，无违规的案例。
为何要实行重大手术审批制度?
重大手术
审批
重大手术
审批
降低手术风险
病情复杂及疑难手术必须实行审批制度
什么手术属于重大手术
重大手术
重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者状况特殊的手术。
我院界定的重大手术包括
我院界定的重大手术包括
我科哪些手术属于重大手术呢
我院重大手术目录
汇报审批程序
1、根据医院手术分级管理，凡属重大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参与，必要时可以申请医务科参与。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充足评估手术中也许发生的状况，并确定出详细的急救措施。
汇报审批程序
2、术前讨论由经治医师完毕，上级医师审阅签字后一式两份，一份保留于住院病历，一份科室留存。
汇报审批程序
3、重大手术及截肢手术术前讨论后，必须至少提前两天填写《重大手术汇报审批单》，科主任签字后报医务科同意，该审批单应及时归入住院病历。术前一天主刀医生（或科室主任）与患者家眷进行术前谈话，签订“术前知情同意书”。
汇报审批程序
4、即属重大手术又是外请专家手术的病例除上述程序外，还需同步填写《院外专家会诊申请单》，一式两份。
5、属于新开展手术的病例，需执行《医疗新技术准入、中断制度》。
重大手术汇报审批表
重大急诊手术规定
以上规定仅限于非急症的择期或限期手术，急症手术必须向科室主任汇报，必要时由科室主任向医务科或行政总值班汇报。
惩罚
对违反本制度超权限手术的负责人，将追究有关人员的责任，
对由此而导致的医疗纠纷，依法追究对应责任。
重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。
谢谢莅临指导!
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