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手术部位识别、标识工作流程图及制度试卷教案

手术部位识别与标识工作是保障患者手术安全的核心环节，贯穿于术前评估、标识实施、术中核查及术后记录全流程。其核心目标是通过标准化操作，最大限度降低手术部位错误风险，确保患者安全。以下从工作流程、制度规范、考核试卷及教案设计四部分展开详细说明。

一、手术部位识别与标识工作流程

（一）术前评估阶段（手术前1-3日）

1.主刀医生责任：主刀医生需在术前完成患者病史、影像学资料（如CT、MRI、X线片）及体表特征的全面评估，明确手术部位及范围。对于涉及双侧、多部位或对称器官（如肾脏、乳房、肢体）的手术，需在病历中详细标注“左侧/右侧”“近端/远端”等具体定位信息；对于复杂手术（如脊柱内固定、关节置换），需结合影像学标记（如克氏针定位、体表划线）辅助确认。

2.患者及家属沟通：主刀医生需在术前谈话中向患者（意识清醒者）或授权家属明确告知手术部位，使用通俗语言（如“您的右膝需要置换”而非“患侧”）描述，并获取患者主动参与确认的承诺。对于儿童、意识障碍或语言障碍患者，需联合家属、监护人或陪同人员共同确认，必要时通过肢体指示（如让患者指向疼痛部位）辅助沟通。

3.护理评估与记录：责任护士在术前访视时，需核对病历、影像学报告与患者体表信息是否一致，重点关注：①患者姓名、住院号、手术名称是否匹配；②手术部位描述是否具体（如“右肺上叶”而非“右肺”）；③患者或家属是否知晓并确认手术部位（需在护理记录中注明“患者确认手术部位为右膝”或“家属代患者确认手术部位为左肾”）。

（二）手术部位标识实施阶段（手术当日/术前2小时内）

1.标识工具与规范：标识需使用不易擦除的记号笔（推荐黑色或蓝色，避免与皮肤颜色混淆），在手术部位体表直接标记。标记位置应选择手术区域中心或紧邻区域（如甲状腺手术标记“√”于颈前手术切口位置；下肢手术标记“√”于拟切口近端1cm处），禁止仅标记“非手术侧”（如“左”腿手术禁止仅标记“右”腿为“×”）。对于无法直接标记的部位（如口腔、会阴部），需在病历中绘图说明并由主刀医生、责任护士双人签字确认。

2.双人核对与确认：标识由主刀医生或第一助手实施，实施后需由责任护士双人核对。核对内容包括：①标识位置与病历、影像学资料是否一致；②患者或家属是否认可（意识清醒患者需口头确认“这是我要手术的地方”；昏迷患者需家属点头确认）；③标识是否清晰、不易脱落（用酒精擦拭测试，若褪色需重新标记）。核对完成后，护士需在《手术患者安全核查表》“手术部位标识”栏签字，主刀医生在病历中记录“手术部位已标识，患者/家属确认无误”。

（三）术中核查阶段（麻醉前、手术开始前）

1.麻醉前三方核对：由手术医生、麻醉医生、巡回护士组成核查小组，共同确认：①患者身份（姓名、住院号、年龄）；②手术部位（查看体表标识、病历、影像学资料）；③患者体位与手术部位是否匹配（如侧卧位时需确认术侧在上，约束带未遮挡标识）。若发现标识模糊或移位，需暂停流程，重新标记并核对。

2.手术开始前最终确认：手术切口消毒前，主刀医生需再次向全体手术团队（包括器械护士、麻醉医生、巡回护士）口头陈述：“患者×××，手术部位为××（如右髋关节），手术方式为××（如人工关节置换），请确认。”全体成员逐一回应确认后，方可开始消毒铺巾。对于急诊手术（如开放性骨折），若术前未完成标识，主刀医生需在进入手术室后立即标记，由巡回护士拍照留存（照片存入电子病历），并在《急诊手术安全核查表》中注明“紧急标识，已拍照确认”。

（四）术后记录与总结阶段

1.术后记录：主刀医生在手术记录中需明确记录“手术部位与术前标识一致（右膝），术中核对无误”；巡回护士在护理记录中记录“手术部位标识清晰，术中三方核对通过”。若术中发现标识与实际情况不符（如影像学提示左肾肿瘤但术前标识为右肾），需立即暂停手术，启动多学科会诊（外科、影像科、患者家属），重新确认后在《手术安全事件报告表》中详细记录偏差原因及处理过程。

2.质量改进反馈：手术室护士长每周汇总手术部位标识执行情况，重点分析标识不清、患者/家属未参与确认、急诊手术标识延迟等问题，形成《手术安全质量周报》，提交医院质管办。质管办每季度组织外科、麻醉、护理、影像科联席会议，针对共性问题（如老年患者皮肤松弛导致标识移位）制定改进措施（如使用防水标识贴、增加术前体位模拟），并纳入下季度培训重点。

二、手术部位识别与标识制度规范

（一）核心制度要求

1.三级责任制度：主刀医生为第一责任人（负责评估、标识、术中最终确认）；责任护士为第二责任人（负责术前访视核对、标识监督、核查记录）；麻醉医生为第三责任人（麻醉前参与三方核对，发现问题立即叫停）。

2.“双核对”