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既有住宅增设电梯意见登记表（通知所有业主填写）
通知形式并保留相是否到
专有部分是否通知表决意见（同意/不同业主签名电梯停靠方式
房号产权人联系方式关证据（现场/电话/场参与签名日期备注
面积（㎡）参与表决意/无意见或不反对）（需本人）（平层或半层）
微信/短信/其他）表决
项目名称小区幢单元增设电梯
项目详细地址
项
目住宅建筑□砼框架□砖混
基结构类型其他：
本建筑功能
情及层数泉州市丰泽区
况
同梯总户数既有住宅增设电梯表决书
同梯专有部分
总面积（㎡）
表决时间
业主代表
表表决地点
业主代表联系电话
决共计通知户，同梯共计户，已全部通知。
情
实际参与表决户数实际参与表决专有部分面积
况表决同意增设电梯户数同意增设电梯专有部分面积
其其
无意见或不反对户数无意见或不反对专有面积
中中
不同意户数不同意专有部分面积
设计单位名称
本次表决已通知同梯号全体业主，满足本单元房屋专有部分面积占比三分之二
以上的业主且人数占比三分之二以上的业主参与表决，并经参与表决专有部分面积
四分之三以上的业主且参与表决人数四分之三以上的业主同意，符合文件要求。
申请
申请人承诺，本表决书填报的所有内容以及提交的所有申请资料（包括原件、
人承
复印件及其内容）是真实有效的。如有虚假，审批（审核）机关可终止审批或撤销
诺
审批（审核）事项。由此引起的法律责任和经济责任，概由申请人承担。
备注：1．本表决书须用A3纸双面打印。
业主代表签字：年月日2．本表决书一式壹份。
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