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临床病例书写考试题答案2025版

一、单项选择题（每题2分，共10题）

1.现病史中不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.个人史

D.病情的发展与演变

2.首次病程记录完成的时限为患者入院后（）

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.病历中诊断的书写顺序首先应该是（）

A.主要疾病诊断

B.次要疾病诊断

C.并发症诊断

D.伴发疾病诊断

4.病程记录中上级医师查房记录至少（）记录一次。

A.每天

B.2天

C.3天

D.一周

5.患者对青霉素过敏，应在病历中（）进行标注。

A.首页

B.病程记录

C.医嘱单

D.以上都对

6.会诊记录应在会诊申请发出后（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.一周

7.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

8.病历书写过程中出现错字时，应当（）

A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨

C.直接涂黑错误部分

D.重新书写该页病历

9.手术记录应在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

10.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）

A.客观

B.真实

C.随意

D.规范

二、多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写应使用（）

A.中文

B.通用的外文缩写

C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.自造的简化字

2.完整的病历应包括（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.护理记录

D.检查检验报告

3.现病史的内容包括（）

A.发病的时间、地点、起病的缓急

B.患病以来的病情发展与演变

C.伴随症状

D.诊疗经过

4.病历中需要患者本人签字确认的有（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.特殊检查同意书

5.病程记录包括（）

A.病情变化

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

6.以下哪些属于病历书写的时限要求（）

A.入院记录24小时内完成

B.首次病程记录8小时内完成

C.日常病程记录根据病情需要书写

D.出院记录出院后24小时内完成

7.病历书写过程中，以下哪些情况应进行重点记录（）

A.新出现的症状和体征

B.病情的突然变化

C.重要医嘱的更改

D.患者的情绪波动

8.病历中的诊断包括（）

A.初步诊断

B.修正诊断

C.补充诊断

D.最后诊断

9.病历书写应当（）

A.文字工整

B.字迹清晰

C.表述准确

D.语句通顺

10.以下哪些属于特殊检查、特殊治疗（）

A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗

B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗

C.临床试验性检查和治疗

D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗

三、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以由实习医务人员单独完成。（）

2.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠情况。（）

3.病历书写过程中出现错别字可以随意涂改。（）

4.患者拒绝治疗时，无需在病历中记录。（）

5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）

6.会诊医师应在会诊申请发出后24小时内到达进行会诊。（）

7.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）

8.病历首页中患者基本信息可以根据医生记忆填写。（）

9.手术安全核查记录由麻醉医师主持，手术医师、巡回护士三方共同核查。（）

10.转科记录包括转出记录和转入记录，均由经治医师书写。（）

四、简答题（每题5分，共4题）

1.简述现病史的书写要点。

答案：包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况等。

2.简述病历书写的基本要求。

答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，表述准确，语句通顺。

3.简述首次病程记录的内容。

答案：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，包含对病情初步分析及诊疗方向等。

4.简述病程记录中应重点记录的内容。

答案：病情变化、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、治疗措施变更等。

五、讨论题（每题5分，共4题）

1.讨论如何提高病历