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中国老年糖尿病诊疗指南全文解读(2025版)

中国老年糖尿病诊疗指南（2025版）基于我国老年人群的流行病学特征、生理病理特点及临床实践需求，结合最新循证医学证据，对老年糖尿病的综合管理进行了系统更新。以下从核心要点展开详细解读。

一、人群定义与流行病学特征

指南明确老年糖尿病患者指年龄≥65岁的糖尿病患者，其中80岁以上为高龄老年。我国65岁以上人群糖尿病患病率已达25.6%，且随年龄增长显著升高，80岁以上人群患病率超30%。需特别关注的是，老年患者中约50%为“沉默性糖尿病”，即无典型“三多一少”症状，仅通过体检或并发症筛查发现，因此指南强调对≥60岁人群（尤其是合并高血压、肥胖、代谢综合征者）应每年进行空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）筛查，必要时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

二、老年综合评估（CGA）的核心地位

与非老年患者不同，老年糖尿病管理需突破单一血糖控制思维，以CGA为基础制定个体化方案。CGA涵盖六大维度：

1.躯体功能：通过日常生活能力量表（ADL）评估进食、穿衣等基础能力（评分≤60分提示重度依赖），工具性日常生活能力量表（IADL）评估购物、服药等复杂能力（评分≤50分提示需照护）；

2.认知状态：采用简易智力状态检查（MMSE），≤23分为认知障碍，需警惕药物依从性及低血糖识别能力下降；

3.营养状况：微型营养评估简表（MNA-SF）≤11分提示营养不良风险，需监测体重指数（BMI）、握力及血清白蛋白（35g/L为低蛋白血症）；

4.心理状态：老年抑郁量表（GDS-15）≥5分提示抑郁倾向，影响治疗配合度；

5.社会支持：评估独居、照护者能力及医疗资源可及性；

6.共病与功能储备：记录合并症数量（≥3种为多重共病）、器官功能（如估算肾小球滤过率eGFR、左室射血分数LVEF）及跌倒风险（如Tinetti平衡与步态测试≤19分）。

CGA结果直接影响血糖目标设定及治疗选择，例如ADL评分≤60分或MMSE≤18分者需简化治疗方案，避免复杂胰岛素注射。

三、血糖控制目标的分层细化

指南提出“健康状态三级分类法”，将老年患者分为健康良好（A类）、中等健康（B类）、健康较差（C类），对应不同HbA1c目标：

-A类（无/轻度共病、ADL/IADL正常、MMSE≥24分、预期寿命10年）：HbA1c目标7.0%，但需避免6.5%（低血糖风险显著增加），空腹血糖（FPG）4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）10.0mmol/L；

-B类（中度共病、ADL正常但IADL部分依赖、MMSE19-23分、预期寿命5-10年）：HbA1c目标7.0%-7.5%，FPG5.0-8.0mmol/L，2hPG11.0mmol/L；

-C类（重度共病如终末期肾病、心功能IV级、中重度认知障碍、预期寿命5年）：HbA1c目标7.5%-8.5%（或不设严格目标），FPG5.0-9.0mmol/L，2hPG12.0mmol/L。

需注意，合并严重心脑血管疾病（如近期心梗、脑梗）或反复低血糖史者，目标应进一步放宽，以避免低血糖导致的器官损伤。

四、药物治疗的优化选择与调整

（一）一线药物：二甲双胍地位稳固但需严格评估肾功能

二甲双胍仍为无禁忌证患者的首选，起始剂量500mg/d，逐步加至1500mg/d（最大2000mg/d）。指南新增对肾功能的动态监测要求：eGFR≥60ml/min/1.73m2无需调整剂量；eGFR45-59ml/min/1.73m2需减量（≤1000mg/d）；eGFR45ml/min/1.73m2禁用（避免乳酸酸中毒风险）。用药期间需关注胃肠道反应（约30%患者出现腹泻，建议随餐服用或换用缓释片）。

（二）SGLT-2抑制剂：心血管与肾脏保护的优先推荐

对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭（HF）的患者，指南推荐优先使用SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）。研究显示，该类药物可使老年患者主要心血管事件风险降低26%，心衰住院风险降低39%，且具有轻度减重（约2-3kg）及降压作用（收缩压降低3-5mmHg）。需注意的不良反应包括生殖器感染（女性风险高于男性）、低血压（尤其合用利尿剂者，建议起始时监测直立性血压）及酮症酸中毒（罕见，但需警惕严格限糖或禁食时）。eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用，eGFR20ml/min/1.73m2时需评估获益风险比。

（三）GLP-1受体激动剂：兼顾代谢与心血管的选择

GLP-1RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）因减重（体重下降5%-10%）、改善β细胞功能及心血管保护作用