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冠心病患者非心脏手术术前评估及围术期处理副标题

序言非心脏手术后心肌损伤（MINS）经典体现为术后肌钙蛋白升高且完全无症状。与非手术后心肌梗死均出现胸痛和/或呼吸急促形成了鲜明对比。

心肌梗死（MI）“1+1”肌钙蛋白+“1”确诊必须有心脏生化指标超过99%的上限，并且有至少一种下述条件：

?1.缺血症状。

2.新出现的ST段、T波变化或新出现的左束支传导阻滞。

3.新出现的病理Q波。

4.新出现的存活心肌细胞减少或新出现的局部室壁运动异常的影像学证据。

5.通过血管造影或实体解剖，证明冠状动脉内存在血栓。

心肌梗死（MI）“1+1”非手术环境中的心肌损伤重要为血栓型（I型）或需求缺血型（II型）

心肌梗死（MI）“1+1”I型：压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能变化暨凝血异常。II型：冠脉狭窄引起血液动力学波动，导致血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。

术前评估冠心病患者的病史采集

患者心血管风险的评估1.患者自身的危险原因重度高危原因（1）不稳定冠脉综合征：急性或近期心肌梗死，同步有心肌缺血的危险原因。（2）不稳定或严重心绞痛：CCA心绞痛分级III级或IV级。（3）失代偿心力衰竭

患者心血管风险的评估（4）明显心律失常：重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常和室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率不小于100bmp）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速。（5）严重瓣膜疾病

患者心血管风险的评估中度高危原因心脏病史、代偿或曾发生过心衰、脑血管病史、糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）、肾功能不全。轻度高危原因70岁以上老年患者、心电图异常（左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T段异常）、非窦性节律（心房纤颤、起搏心律）、低运动耐量、脑卒中病史、未控制的系统性高血压。

患者心血管风险的评估2.患者的活动耐力评估

患者心血管风险的评估

患者心血管风险的评估心绞痛分级I级：极强体力活动时发生心绞痛。II级：较强体力活动时发生心绞痛。III级：一般体力活动时发生心绞痛。IV级：静息状态下发生心绞痛。

患者心血管风险的评估影响冠脉血流量的原因①物理原因：冠状血管床的阻力是冠脉血流量与阻力血管半径的4次方成正比。②冠脉有效的灌注压：积极脉压与心房之间的压力差。③代谢原因：CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最重要的并且是最强烈的舒血管物质。④神经原因。⑤体液原因。

患者心血管风险的评估3.手术有关的风险原因

心脏病患者非心脏手术处理环节

心脏病患者非心脏手术处理环节

PCI术后的手术时机心肌梗死病史患者在心肌梗死6周后，心肌瘢痕形成后再行手术较为安全。

围术期管理术前用药适量的镇静或安定药、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道受体阻滞剂。术中循环管理原则：维持心肌氧供需平衡，防止加重心肌缺血。

围术期管理决定心肌氧供原因

围术期管理

围术期管理维持血压在合适的范围是术中调控的目的。

围术期管理围术期高凝机制

围术期心肌缺血的诊断TEE：冠脉血流下降25%，即可出现节段性室壁运动异常，舒张功能异常，AE。ECG：冠脉血流下降50%，ECG才展现心肌缺血体现。PCWP：敏感性和特异性不如TEE和ECG。cTnl和cTnT：时间窗更短，为2h。

围术期AIM处理患者血流动力学不稳定期进行血流重建，之后进行循环支持及抗心律失常等对症治疗。患者血流动力学稳定期保证患者的氧供需平衡：（1）硝酸甘油减少前负荷。（2）去甲肾上腺素提高灌注压。（3）艾司洛尔减少心率。

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