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第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日大纲病史汇报1疾病介绍2护理诊断3护理措施4第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日一般资料RICU床号：40床姓名：姜志诚住院号：216024782，性别：男年龄：85岁入院时间：2016年3月15日第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日现病史患者“反复咳嗽，咳痰，气短9年，加重半月”为主诉入院。患者8年前受凉后出现咳嗽，咳痰，活动后气短及闻到油烟味气短明显，休息后可缓解，无下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难”。此次于两周前受凉后出现发热，最高体温39.5度,否认寒战，全身皮疹及皮下出血，咳嗽，咳痰为黄痰，痰粘不易咳出，在军区总医院给予抗感染及对症治疗3天后体温降至正常，咳嗽，咳痰症状未明显改善，并伴有气短气憋，夜间高枕卧位。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“COPD急性加重”收住我科。第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日既往史患者无高血压、糖尿病、脑血管疾病，无药物、食物过敏史。于10年前在肿瘤医院行胃癌切除术，前列腺增生5年，今年1月份在我院泌尿外科行前列腺增生电切术。第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级入科诊断第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理查体患者神志清，精神欠佳，气短气喘明显，饮食欠佳，大小便正常，睡眠差。体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压130/80口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底可闻及少许细湿啰音，双下肢无浮肿，骶尾部极度发红。第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理评分跌倒评分：55分（高危跌倒）深静脉血栓评分：15分（高风险）压疮评分：9分（高风险）巴氏评分：45分（高风险）泌尿系评分：9分（高风险）第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日辅助检查心电图：窦性心律X线：两肺慢支，肺气肿改变并感染可能主动脉迁曲张。心脏B超：二，三尖瓣口反流，主动脉瓣窦部扩张并瓣口反流。左室主动松弛功能减低。第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日相关检查.血气分析日期PHPco2(mmHg)pO2(mmHg)BEecf(mmol/L)3.157.3761.9↑131↑8.1↑3.177.3662.5↑103↑6.9↑3.187.4155.4↑95↑8.7↑3.197.4061.5↑89↑10.4↑3.207.3864.5↑201↑9.9↑3.217.4249.9↑151↑6.6↑3.227.4451.2↑90↑9.1↑3.237.4550.1↑83↑9.2↑第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日相关检查.血气分析日期PHPco2(mmHg)pO2(mmHg)BEecf(mmol/L)3.157.3761.9↑131↑8.1↑3.177.3662.5↑103↑6.9↑3.187.4155.4↑95↑8.7↑3.197.4061.5↑89↑10.4↑3.207.3864.5↑201↑9.9↑3.217.4249.9↑151↑6.6↑3.227.4451.2↑90↑9.1↑3.237.4550.1↑83↑9.2↑第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日日期KCLmmol/LNAmmol/LCLmmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L3.174.32133↓93.6↓58.9↓32.68↓3.184.67136↓96.9↓56.9↓33.50↓3.204.5913793.3↓56.5↓32.88↓相关检查：生化第12页，共31页，星期
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