中国人保理赔申请书(填写模板)范例.docxVIP

中国人保理赔申请书(填写模板)范例.docx

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中国人保理赔申请书(填写模板)

致:中国人民财产保险股份有限公司___分公司/支公司

一、申请人基本信息

(一)自然人申请人

1.姓名:___

2.性别:___

3.出生年月:___年___月___日

4.民族:___

5.职业:___

6.住址:___省___市___区___路___号___栋___单元___室

7.邮编:___

8.与被保险人关系:___(如本人、配偶、子女、父母等,本人则填写“本人”)

(二)法人或其他组织申请人

1.单位名称:___

2.统一社会信用代码:___

3.住所地:___省___市___区___路___号___大厦___层___室

4.法定代表人/主要负责人:___

5.职务:___

6.联系人:___

7.联系地址:___省___市___区___路___号___大厦___层___室

8.邮编:___

9.与被保险人关系:___(如被保险人本人、关联企业等)

二、被保险人基本信息

(一)自然人被保险人

1.姓名:___

2.性别:___

3.出生年月:___年___月___日

4.职业:___

5.住址:___省___市___区___路___号___栋___单元___室

6.邮编:___

(二)法人或其他组织被保险人

1.单位名称:___

2.统一社会信用代码:___

3.住所地:___省___市___区___路___号___大厦___层___室

4.法定代表人/主要负责人:___

5.职务:___

6.邮编:___

三、保险合同基本信息

(一)保单号:___

(二)险种名称:___(如机动车交通事故责任强制保险、机动车商业第三者责任险、家庭财产综合保险、意外伤害保险等)

(三)保险期间:自___年___月___日___时起至___年___月___日___时止

(四)保险金额/责任限额:___元

(五)承保机构:中国人民财产保险股份有限公司___支公司

(六)投保日期:___年___月___日

(七)缴费方式:___(如一次性缴纳、分期缴纳)

(八)特别约定:___(如指定驾驶员、免赔额约定、扩展承保条款等)

四、事故/保险事件基本信息

(一)事故/事件概况

1.发生时间:___年___月___日___时___分

2.发生地点:___省___市___区___路___号(如路口、小区、厂区等具体位置)

3.事件类型:___(如机动车碰撞、火灾、盗窃、人身意外受伤、财产损失等)

4.事故原因:___(如暴雨导致车辆被淹、他人过失碰撞、意外摔倒等,简述直接原因)

5.事故现场处理情况:

(1)是否报警:□是,报警单位___,出警记录编号___;□否,原因___

(2)是否报消防:□是,出警单位___,事故认定书编号___;□否

(3)现场保护情况:___(如已拍照固定证据、等待保险公司查勘等)

(二)涉及第三方情况(如适用)

1.第三方姓名/名称:___

2.地址:___省___市___区___路___号

3.联系方式:___

4.责任认定:___(如交警认定对方全责、双方同等责任等,附责任认定书编号)

5.第三方损失情况:___(如车辆维修费用___元、人身伤害医疗费用___元等)

五、申请理赔项目及金额

(一)财产损失赔偿:

1.(财产名称,如车辆维修费):元,依据(维修清单、发票等)

2.(财产名称,如房屋修缮费):元,依据(工程报价单、鉴定报告等)

3.___(财产名称,如物品重置费):元,依据(购买凭证、评估报告等)

4.财产损失小计:___元

(二)人身伤亡赔偿(如适用):

1.医疗费:___元(门诊___元+住院___元),依据医疗票据

2.误工费:___元(误工___天×日均收入___元),依据收入证明

3.护理费:___元(护理___天×日均费用___元),依据护理协议

4.交通费:___元,依据交通票据

5.住院伙食补助费:___元(住院___天×___元/天)

6.营养费:___元,依据医嘱及购买凭证

7.残疾赔偿金:___元(依据伤残鉴定报告,按___级伤残计算)

8.残疾辅助器具费:___元,依据购买发票

9.丧葬费:___元(如适用),依据殡葬服务票据

10.人身伤亡赔偿小计:___元

(三)其他费用:

1.施救费:___元,依据施救单位发票

2.评估费:___元,依据评估机构票据

3.其他费用小计:___元

(四)理赔总金额:人民币___元(大写:___)

六、事实与理由

(一)保险合同履行情况

申请人(或被保险人)于___年___月___日向中国人民财产保险股份有限公司___支公司投保___险种,缴纳保险费___元,保险公司出具保单号___的保险单,保险合同依法成立并生效。在保险期间内,被保险人严格遵守保险合同约定,履行了如实告知义务及保险标的安全维护义务,无任何违

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