互联网+护理服务知情同意书.pdfVIP

互联网+护理服务知情同意书

尊敬的客户及家属：

感谢您选择“互联网+护理服务”，为了保障您的权益并明确双方责任，请您仔细阅读以下服务细则与

风险告知内容，充分理解并同意后签字确认。

一、服务费用构成本次服务产生的费用包含：出诊费、治疗费以及实际使用的耗材费。

二、服务要求与身份核验

陪同要求：服务过程中，患者必须由具备完全行为能力的成年照顾者全程陪同。

身份核实：提供上门服务的护士均来自实体医疗机构，持有有效的《中华人民共和国执业护士证书》。

服务双方（护士与患者/家属）需进行身份互认。如对出诊人员身份存疑，请立即拨打医院官方公示电

话核实。

三、服务过程记录与隐私保护

音视频记录：护士到达约定地点后，将开启工作记录设备进行全程录音或录像，直至服务结束。此

记录仅用于处理可能的服务纠纷及护理质量监督管理。

隐私承诺：服务机构严格遵守个人信息保护相关法律法规，确保您的个人信息和诊疗信息安全。

四、服务范围与配合义务

服务边界：护士有权拒绝超出约定服务范围或存在安全隐患的服务请求。

配合义务：患者及其照顾者应尊重护士，并在服务过程中积极配合，确保服务顺利。

五、服务评价为了不断提升服务质量，系统会进行满意度调查，恳请您给予客观、真实的评价反

馈。

六、预约、变更与取消规则

取消订单：在预约服务开始前12小时内取消订单，视为爽约一次。累计爽约超过3次，将影响您

使用“互联网+护理服务”的信用记录。服务开始后，订单不可取消。

订单变更：如需变更服务时间或地点，您须在原定服务开始时间至少提前2小时完成申请操作。

七、风险告知

环境局限性风险：鉴于家庭环境与医疗机构的差异，在非医疗机构场所提供护理服务可能存在潜在

风险（如突发意外情况），请您及家属予以理解。

病情变化处理：若服务过程中患者病情出现变化或不稳定，不宜继续服务，护士有权建议并应立刻

转至实体医疗机构就诊。

不适宜上门服务的情形如以下情况：

（一）患者病情疑难复杂或不稳定，存在较高医疗安全风险。

（二）服务内容涉及麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等国家特殊管理药品。

（三）需进行输液等创伤性操作、医疗安全风险大或对操作环境有特殊无菌要求的护理项目。

（四）其他超出本平台常规护理服务项目范围的情况。

本告知同意书由服务对象（或授权代理人）与提供“互联网+护理服务”的医疗机构分别留存。

服务对象知情；我方已认真阅读以上文字内容，同意积极配合。

服务对象签名：签名日期：年月日

如果服务对象无法签署知情同意书，请服务对象授权代表在此签名：

授权人签名：与服务对象关系：签名日期：年月_日

护士签字：签名日期：年月_日