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多囊卵巢综合征诱导排卵指南

（SOGC）

序言PCOS是壹种异质性内分泌疾病，育龄期女性发病率约5%到10%。根据受检人群的不壹样，患病率可高达26%。尽管PCOS的诊断仍存在争议，刊登的PCOS诊断原则鹿特丹共识是最常用的诊断原则。2

根据该共识，如下三项至少符合两项可诊断PCOS：稀发排卵或無排卵，高雄激素血症有关的临床或生化体現，和由超声鉴定的多囊卵巢（壹侧卵巢中12個小窦卵泡）需排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、高泌乳素血症，或库欣综合征。

PCOS患者诱导排卵和不孕治疗的措施包括：?減重、体育锻炼和生活方式调整?克罗米芬?芳香化酶克制剂（最常用的為来曲唑）?二甲双胍?促性腺激素?卵巢打孔术?IVF

減重和改善生活方式肥胖（BMI30kg/m2）与PCOS关系拾分亲密，50%的患者可存在肥胖。PCOS患者中肥胖者比体型瘦者更轻易不排卵。這种排卵异常也許是继发于胰岛素抵御，後者可导致代偿性高胰岛素血症，而高胰岛素血症与卵巢产生過多雄激素有关，卵巢内過高的雄激素又克制卵泡成熟。

減重和改善生活方式克罗米芬起始剂量為50mg/d，自月經第2天到第5天，共用5天。可用孕激素撤退诱导月經来潮。假如50mg/d這個剂量可使多种卵泡发育，可以降至25mg。假如50mg/d不能成功诱导排卵，剂量可再增長50mg。药物廠家不提议剂量超過100mg/d，然而，許多有經验的临床醫生用到150mg，考虑到替代措施如促性腺激素風险更高且花费更高，某些醫生甚至用到250mg/d，连用5天。

減重和改善生活方式应著重于生活方式干预，如饮食提议，锻炼和減重在肥胖的無排卵PCOS患者中，減掉5%到10%体重常可以协助重建排卵周期超重患者對于促排卵药物的反应率低

克罗米芬FertilSteril.;95(7):2204-8,2208.e1-3.克罗米芬作為壹线促排卵药物应用已超過40年。它是壹种选择性雌激素受体调整剂，通過阻断雌激素對下丘脑和垂体的反馈调整，從而刺激内源性FSH产生和分泌。PCOS患者有大量窦卵泡，往往對诱导排卵药物拾分敏感。這使得某些患者有過度反应的風险（超過1-2個优势卵泡），即多卵泡发育和卵巢過度刺激。与其相反，部分PCOS患者也許反应较差，虽然用了高剂量克罗米芬，也没有优势卵泡形成。

克罗米芬至少在第1次诱导排卵時应當使用排卵监测；假如因诱导排卵不成功而增長克罗米芬剂量，加量後需要排卵监测。排卵的征象包括双相型的基础体温，和經前6~8天估计為黄体期時检测血清孕10nmol/L。尿排卵试紙轻易买到，可以用来监测排卵前的LH峰。某些状况下，在晚卵泡期使用經阴道超声监测卵泡生長和评估内膜状况，比尿LH阳性更精确。

克罗米芬假如用克罗米芬治疗時，排卵期前後内膜持续菲薄，需考虑换用其他诱导排卵措施。假如用药後的6個排卵周期内没有怀孕，同样也需考虑更换措施。其他缺陷包括，双胎妊娠率(7%–9%)和三胎妊娠率(0.3%)升高，副作用如血管舒缩导致的潮热。在口服克罗米芬的患者中，1%-2%的人會有视覺症状(视物模糊或持续後象)。

芳香化酶克制剂它阻断睾酮和雄烯二酮向雌二醇和雌酮的转化，從而克制雌激素對下丘脑-垂体轴的负反馈。這导致促性腺激素分泌的增長，反過来导致卵巢卵泡的生長和发育。

芳香化酶克制剂刊登的壹项大型多中心随机對照研究显示：应用来曲唑的PCOS队列中活产率和排卵率都更高。在BMI30.3的女性中，缩短治疗時间，尽早获得活产的效果甚至愈加明显。该研究還比较了克罗米芬组和来曲唑组不仅在先天性发育异常的发生上没有明显差异(P=0.65),并且自然流产率也没有明显差异。對于無排卵患者，研究還证明相较克罗米芬，来曲唑更轻易诱导單個排卵。在副作用方面，克罗米芬有关的潮热发生率更高，来曲唑则乏力和頭晕发生率更高。

芳香化酶克制剂提议：芳香化酶克制剂作為PCOS患者诱导排卵药物，有效且安全，尤其是對肥胖人群。假如没有克罗米芬，根据加拿大健康局的规定，来曲唑诱导排卵属于超阐明書使用，在患者知情同意後，来曲唑可以作為口服的诱导排卵药物。

胰岛素增敏剂二甲双胍在PCOS患者中应用最為广泛，它属于双胍类胰岛素增敏剂，其作用是克制肝脏葡萄糖生成，增長外周组织糖摄取，既不會刺激胰岛素分泌,也不會导致低血糖。

胰岛素增敏剂Lord等在刊登的包括13项RCT的meta分析中表明，相比安慰剂，PCOS患者应用二甲双胍到达排卵更有效，二甲双胍联合克罗米芬较單用克罗米芬有效。相比安慰剂，二甲双胍组的妊娠率没有明显提高,但二甲双胍联合克罗米芬相比單用克罗米芬妊娠率有提高。壹项的meta分析认為，引用文献中记录了有胰岛素抵御的特殊病例中，單独用二甲双胍作為壹线治疗也許有价值，尽管這方面的证据還很有限。

胰岛素增敏剂壹项刊登的