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2024年医疗保险管理工作制度

____萧山医院基本医疗保险管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作

的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情

况，特制定以下管理制度：

一、门、急诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工

作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜

绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属

“规定病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合

规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加

医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详

细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、

职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单

位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检

查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外)均需

审批；属自理、自费的项目(本院电脑中都有提示)，医师在使用前向

病人或家属讲明(或填写知情同意书)，请病人或家属签名后生效。

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4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗

费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量(按住院用量计

算)。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药

不超过____月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得

记入病人住院费用中。

6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不

能结帐。

三、规定病种管理

规定病种是指。各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生

障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排

异治疗、精神分裂症、情感性精神病。

符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具基本医疗保险规定

病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，

报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定

病种专用病历，医保经办机构对《专用病历》进行每年验证。患有规

定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医

生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入规定病种程序

的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的

治疗、用药等，按普通医保门诊收费。

四、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审

批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

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(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名

称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等

项目需填写完整，科主任签署意见。

(2)财务科根据《____省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物

价员审核并签署意见。

(3)医保办根据《____省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相

关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

(4)设备供应科审核并签署是否采购意见。

(5)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所

产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任

人。

五、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病

人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审

批单，请上一级医生签字(属科主任者应本人签名)，医保部门审批同

意后转院。

六、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理

规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的管理规定。同上。