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民事起诉状

（信用卡纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□)民营□其他

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话：

代理权限：一般授权□特别授权□无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□)民营□其他

第三人

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

第三人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□)民营□其他

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.透支本金

截至年月日止，尚欠本金元（人民币，下同；如为外币需特别注明）；

2.利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等

截至年月日止，欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等共计元

自年月日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张担保权利

是□内容：否□

4.是否主张实现债权的费用

是□