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甲状腺疾病患者评估

一、基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.就诊日期：

二、主要症状

1.请描述您目前主要感觉的症状：

2.您是否有以下症状？（请勾选适用项）

-疲劳、乏力

-体重变化（增重或减重）

-心悸、心跳过速或不规则

-失眠或嗜睡

-焦虑、抑郁或情绪波动

-颈部肿胀或不适感

-头晕或头痛

-皮肤干燥或瘙痒

-震颤或肌肉无力

-经期变化或月经不规律

-其他症状（请具体描述）：

三、过去病史

1.您是否曾经被诊断患有甲状腺疾病？（如有，请填写具体类型和治疗情况）

-甲亢（甲状腺功能亢进）

-甲减（甲状腺功能减退）

-异位甲状腺组织

-甲状腺结节

-甲状腺癌

-其他甲状腺疾病

2.您是否患有其他慢性疾病？（请填写具体疾病名称和诊断时间）

-高血压

-糖尿病

-心脏病

-肾脏疾病

-骨质疏松

-其他慢性疾病

四、家族病史

1.您的亲属中是否有甲状腺疾病患者？（请填写具体疾病与亲属关系）

-甲亢

-甲减

-甲状腺结节

-甲状腺癌

-其他甲状腺疾病

五、生活习惯

1.您是否有以下生活习惯？（请勾选适用项）

-吸烟

-饮酒频率（每周几次）

-喝咖啡频率（每天/每周几次）

-运动频率（每周几次）：

-饮食习惯：（均衡/偏高脂肪/偏高碳水化合物/其他）

六、辅助检查

1.是否进行了以下检查？（请勾选适用项）

-血液生化检查

-甲状腺功能检查（包括TSH、T3、T4等）

-甲状腺超声检查

-甲状腺扫描

-甲状腺抗体检查

-其他检查（请具体说明）：

七、治疗情况

1.您目前是否接受治疗？（请填写具体治疗方式和持续时间）

-药物治疗（药物名称和剂量）：

-放射性碘治疗：

-手术治疗：

-其他治疗方式（请具体说明）：

以上内容为甲状腺疾病患者的评估表格。请填写完整后提交给医生，以便更好地进行评估和制定个性化的治疗方案。请注意，本表格仅作为评估参考，最终的诊断和治疗决策仍需由医生根据具体情况来确定。如有任何疑问，请咨询专业医生。