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家庭医生情况

体检人姓名：

体检日期：

体检医院：

【一般情况】

1.年龄：

2.性别：

3.职业：

4.婚姻状况：

5.学历：

【身体状况】

1.身高：

2.体重：

3.血压：

4.心率：

5.呼吸频率：

6.体温：

7.视力：

8.听力：

【常见疾病史】

1.高血压：

-是否有高血压病史：

-是否正在接受治疗：

-最后一次血压测量值：

-是否有过高血压相关并发症：

-是否有过高血压紧急情况：

-最近一次就医时间与原因：

2.糖尿病：

-是否有糖尿病病史：

-是否正在接受治疗：

-是否进行过糖尿病相关检查（如血糖）：

-最近一次血糖检测值：

-是否有过糖尿病相关并发症：

-是否有过糖尿病急性并发症：

-最近一次就医时间与原因：

3.心脑血管疾病：

-是否有心脑血管疾病病史：

-是否正在接受治疗：

-是否进行过心脑血管相关检查（如心电图、脑血流动力学）：

-最近一次相关检查结果：

-是否有过心脑血管疾病相关并发症：

-是否有过心脑血管急性事件：

-最近一次就医时间与原因：

【既往病史】

1.是否有其他重大疾病病史（如癌症、肝病等）：

-如果有，请列明：

-是否正在接受治疗：

-是否有过相关检查：

-目前病情状态：

2.有无手术史：

-如果有，请列明手术名称与时间：

3.过敏史：

-是否有过敏疾病病史：

-是否对某些药物或食物过敏：

-如果有，请列明过敏物质与表现：

【家族病史】

1.是否有家族遗传性疾病史：

-如果有，请列明：

-与患者的关系：

-是否进行过相关基因检测：

2.是否有家族患有心脑血管疾病的情况：

-如果有，请列明与患者的关系：

3.是否有家族患有其他重大疾病的情况：

-如果有，请列明与患者的关系：

【生活方式及习惯】

1.吸烟情况：

-是否吸烟：

-吸烟量与频率：

2.饮酒情况：

-是否饮酒：

-饮酒量与频率：

3.运动情况：

-是否经常参加体育锻炼：

-锻炼形式与频率：

【饮食习惯】

1.主要饮食结构：

-是否均衡饮食：

-是否有特殊膳食要求：

2.每日饮水量：

-水质是否纯净：

3.是否有偏食或挑食习惯：

-对某些食物是否过敏：

【睡眠情况】

1.每晚睡眠时间：

2.是否有失眠情况：

3.睡眠质量如何：

4.是否有打鼾现象：

【精神状况】

1.是否有抑郁情绪或焦虑症状：

2.是否有失眠或多梦情况：

3.是否有精神紧张或压力大：

【经期情况】（女性适用）

1.月经周期：

2.经期持续天数：

3.经血量：

4.是否有痛经现象：

以上是家庭医生情况的体检表格，请根据实际情况填写并详细描述。如有需要，请及时就医。