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甲状腺健康评估

体检表格

姓名：_________________年龄：_______性别：__________联系电话：_________________

日期：_________________医生姓名：_________________医院/诊所：_______________________

甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，对人体健康造成较大影响。为了评估您的甲状腺的健康状况，我们需要您填写以下相关信息，请如实填写。

1.个人资料

-身高：________cm

-体重：________kg

-腰围：________cm

-是否有家族性甲状腺疾病史？（是/否）

-是否有其他慢性疾病史？（是/否）如有，请注明：______________________

-是否有过手术史？（是/否）如有，请注明手术类型和日期：___________________

2.症状

请选出以下症状中您目前正在或曾经经历过的症状，并标注持续时间和频率。

-甲状腺肿大（是/否）持续时间：__________频率：__________

-嗜睡或多梦（是/否）持续时间：__________频率：__________

-疲劳乏力（是/否）持续时间：__________频率：__________

-体重变化（是/否）若有变化，请注明增加/减少的体重：__________持续时间：__________频率：__________

-心动过速或心悸（是/否）持续时间：__________频率：__________

-遗传性因素（是/否）如果是，请注明具体情况：____________________

-其他症状（如失眠、情绪波动等）：____________________持续时间：__________频率：__________

3.甲状腺功能

请填写以下检测项目的结果，如已进行相关检测：

-甲状腺素（T4）水平：__________单位：__________日期：__________

-促甲状腺激素（TSH）水平：__________单位：__________日期：__________

-游离甲状腺素（FT4）水平：__________单位：__________日期：__________

-三碘甲状腺原氨酸（T3）水平：__________单位：__________日期：__________

-甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平：__________单位：__________日期：__________

-甲状腺球蛋白抗体（TGAb）水平：__________单位：__________日期：__________

4.影像学检查

如您曾进行过甲状腺超声或其他相关检查，请填写以下信息：

-检查日期：__________

-检查结果摘要：____________________

5.其他

-饮食习惯：____________________

-是否服用或曾服用甲状腺相关药物：（是/否）如果是，请注明药物名称和剂量：__________________

-是否接受过甲状腺治疗：（是/否）如果是，请注明治疗类型和日期：___________________

6.个人声明

在此声明，我已如实填写了以上表格中的所有信息，并愿意接受医生的进一步检查和建议。

签名：__________________________日期：_________________

请您将填写好的表格交给医生进行后续评估和诊断。我们将根据您提供的信息为您制定个性化的健康方案。谢谢您的配合！

注意：本表格仅用于甲状腺健康评估，具体的诊断和治疗需要医生进一步的检查和确诊。