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工伤死亡赔偿协议书
甲方（用人单位）
单位名称：________________________（统一社会信用代码：________________________）
法定代表人：________________________职务：________________________
单位地址：________________________
联系电话：________________________
乙方（死者家属）
家属代表：________________________（与死者关系：________，身份证号：________________________）
其他家属：
________________________（关系：________，身份证号：________________________）
________________________（关系：________，身份证号：________________________）
联系地址：________________________
联系电话：________________________
鉴于条款
乙方亲属________（死者姓名，身份证号：________________________）系甲方员工，于______年_月_日在________（工作地点）因________（事故原因）发生工伤事故，经抢救无效于______年_月_日死亡。
甲方已为死者缴纳/未缴纳工伤保险（请勾选）。
双方根据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》（国务院令第375号）及2025年最新修订规定，在平等自愿基础上达成如下协议。
一、赔偿项目及金额
一次性工亡补助金：人民币________元（大写：________________________元整，按2024年度全国城镇居民人均可支配收入54188元×20倍计算）。
丧葬补助金：人民币________元（大写：________________________元整，按统筹地区上年度职工月平均工资×6个月计算）。
供养亲属抚恤金：
配偶________（姓名）：每月________元（死者生前月工资×40%），支付至________（年满55周岁/再婚/死亡等条件）；
子女________（姓名）：每月________元（死者生前月工资×30%），支付至________（年满18周岁/大学毕业/死亡等条件）；
父母________（姓名）：每月________元（死者生前月工资×30%），支付至________（死亡/丧失供养条件等）。（注：抚恤金总额不超过死者生前月工资）
其他费用：交通费________元、住宿费________元、误工费________元，共计人民币________元（大写：________________________元整）。
总计赔偿金额：人民币________元（大写：________________________元整）。
二、支付方式及期限
一次性支付部分（工亡补助金+丧葬补助金+其他费用）：
甲方应于本协议签订后________个工作日内，支付至乙方指定账户：
开户银行：________________________
户名：________________________
账号：________________________
分期支付部分（供养亲属抚恤金）：
自______年_月起，每月_日前支付至上述账户，直至约定条件终止。
三、双方权利与义务
甲方：
按协议足额支付赔偿款，逾期按每日________%支付违约金；
协助乙方办理工伤保险理赔，理赔款归乙方所有；
对协议内容及乙方信息保密。
乙方：
提供真实的亲属关系证明、死亡证明等材料；
收到全款后，不得再就本次事故主张任何权利；
不得干扰甲方正常经营，否则返还全部款项并支付________%违约金。
四、争议解决
协商不成，任何一方有权向________（协议签订地）人民法院提起诉讼。
五、其他条款
本协议自双方签字盖章之日起生效。
一式________份，甲乙双方各执________份，具有同等法律效力。
附件：亲属关系证明、死亡证明复印件（如有）。
甲方（盖章）：________________________
法定代表人/授权代表（签字）：________________________
日期：______年_月_日
乙方（签字）：________________________
（全体家属签字/家属代表签字并按手印）
日期：______年_月_日
见证人（如有）：________________________
身份证号：________________________
日期：______年_月_日
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