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免费孕前优生健康检查知识问卷

一、基本信息

（请夫妻双方分别填写，如无特殊说明，“您”指填写者本人）

1.您的姓名：__________（可选填，用于信息核对）

2.您的性别：□男□女

3.您的年龄：__________岁（男方：__________岁；女方：__________岁）

4.您的婚姻状况：□初婚□再婚□其他（请注明：__________）

5.您的受教育程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

6.您的职业类型：□农民□工人□教师/医生等专业技术人员□公务员/事业单位职员□个体经营者□无业/待业□其他（请注明：__________）

7.您的居住环境：□城镇□农村

8.您的户籍类型：□农业户口□非农业户口

9.您与配偶的血缘关系：□无血缘关系□三代以内旁系血亲（请注明关系：__________）□其他（请注明：__________）

10.您的生育史（女方填写）：

-曾怀孕次数：__________次（□自然受孕□辅助生殖技术受孕）

-曾分娩次数：__________次（□顺产□剖宫产□其他：__________）

-曾流产次数：__________次（□自然流产□人工流产□药物流产）

-曾引产次数：__________次（请注明孕周：__________周）

-既往妊娠结局中是否有以下情况（可多选）：□死胎□死产□新生儿死亡□出生缺陷儿（请注明具体疾病：__________）□早产（孕周＜37周）□低出生体重（＜2500g）□其他：__________

二、健康状况评估（夫妻双方填写）

（一）既往疾病史

11.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□甲状腺疾病（甲亢/甲减）□心脏病（先天性/后天性）□慢性肾炎□哮喘□癫痫□精神疾病（抑郁症/焦虑症等）□系统性红斑狼疮□其他（请注明：__________）

12.您是否曾因疾病接受手术治疗？□是（请注明手术类型及时间：__________）□否

13.您是否患过传染性疾病（可多选）：□乙肝（大三阳/小三阳）□丙肝□梅毒□艾滋病□肺结核□风疹□巨细胞病毒感染□其他（请注明：__________）；目前是否已治愈？□是□否（若未治愈，当前治疗方案：__________）

（二）女性专项健康问题（女方填写）

14.您的月经周期是否规律？□规律（周期：__________天，经期：__________天）□不规律（请描述异常情况：__________）

15.您是否患有妇科疾病（可多选）：□阴道炎（类型：__________）□宫颈炎□子宫肌瘤（大小：__________cm，位置：__________）□卵巢囊肿（类型：__________，大小：__________cm）□子宫内膜异位症□多囊卵巢综合征□其他（请注明：__________）；是否接受过治疗？□是（治疗方式：__________）□否

16.您最近一次妇科检查的时间：□未检查过□近1年内□1-3年前□3年以上；检查结果是否异常？□是（请注明：__________）□否

17.您目前是否使用避孕措施？□是（类型：□口服避孕药□避孕套□宫内节育器□皮下埋植□其他：__________；使用时长：__________年）□否；若计划怀孕，是否已停用避孕措施？□是（停用时间：__________个月）□否

（三）男性专项健康问题（男方填写）

18.您是否患有生殖系统疾病（可多选）：□前列腺炎□睾丸炎□精索静脉曲张（程度：□轻度□中度□重度）□附睾炎□其他（请注明：__________）；是否接受过治疗？□是（治疗方式：__________）□否

19.您是否有精液异常史（如少精、弱精、畸形精子症等）？□是（请描述检查结果及时间：__________）□否

20.您是否曾因生育问题接受过辅助检查（如精液分析、激素检测等）？□是（检查项目及结果：__________）□否

三、生活方式与环境暴露

（一）饮食与营养

21.您日常饮食是否规律？□规律（每日进餐次数：__________次）□不规律（常因__________原因不规律）

22.您是否有挑食或偏食习惯？□是（主要避开的食物：__________）□否

23.您是否经常食用以下食物（可多选）：□腌制食品（如咸菜、腊肉）□油炸食品（如炸鸡、油条）□加工