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健康行为改变评估

一、个人信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

二、评估目的

本次健康行为改变评估旨在了解您的健康行为现状，为您提供个性化的健康指导和建议。请您根据以下问题回答，并尽量准确填写。

三、生活习惯评估

1.您的饮食习惯如何？（可多选）

-每日膳食结构平衡

-偏好高热量和高油脂食物

-需要调整饮食习惯

-不知道如何选择健康食物

2.您每天的水果和蔬菜摄入量如何？

-每天吃足够的水果和蔬菜

-偶尔会摄入水果和蔬菜

-很少摄入水果和蔬菜

-从不吃水果和蔬菜

3.您的运动习惯如何？

-每周进行规律的有氧运动

-偶尔进行一些轻度运动

-很少或从不运动

-受身体条件限制无法进行运动

4.您是否有吸烟和酗酒的习惯？

-从不吸烟和酗酒

-偶尔抽烟和喝酒

-经常抽烟和喝酒

-长期大量吸烟和酗酒的习惯

5.您每天的睡眠时间和质量如何？

-每天睡足7-8小时，睡眠质量好

-睡眠时间不足或睡眠质量较差

-经常失眠或对睡眠没有特别的要求

-长期睡眠时间过短，质量差

四、健康状况评估

1.您是否有慢性疾病？

-有（请列举具体疾病）：

-没有

2.您是否定期进行身体检查？

-定期进行健康体检

-偶尔会进行体检

-从不进行体检

3.您是否服用任何药物？

-是（请列举具体药物）：

-否

4.您是否有遗传性疾病或家族病史？

-有（请列举具体疾病）：

-没有

五、心理健康评估

1.您的工作和生活压力如何？

-压力较小，能够应对

-有一定压力，但能够自我调节

-压力较大，无法有效应对

-导致严重的心理问题

2.您是否容易感到焦虑和抑郁？

-很少感到焦虑和抑郁

-偶尔会感到焦虑和抑郁

-经常感到焦虑和抑郁

-患有严重的焦虑和抑郁症状

3.您平时是否有适当的休闲和娱乐活动？

-有规律参与休闲和娱乐活动

-偶尔参与休闲和娱乐活动

-很少或从不参与休闲和娱乐活动

-没有时间或兴趣参与休闲和娱乐活动

六、健康行为改变意愿评估

1.您是否有改善您目前健康行为的意愿？

-有明确的改善意愿，并已制定计划

-有改善意愿，但还未制定具体计划

-不太有改善意愿，但愿意尝试

-没有改善意愿，对行为改变持消极态度

2.您是否已经尝试过改变某些不良的健康行为？

-是（请列举具体改变的健康行为）：

-否

3.您希望通过健康行为改变获得什么？

-增加健康水平和生活质量

-预防慢性疾病和延缓衰老

-恢复体力和改善心理健康

-其他（请具体描述）：

以上是本次健康行为改变评估的内容，请您将填写完整的表格提交，我们将根据您的评估结果为您提供个性化的健康指导和建议。谢谢您的合作！