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废旧轮胎综合利用行业规范公告申请书

申请单位：（单位公章）

申请日期：年月日

工业和信息化部制

填写须知

1.填写废旧轮胎综合利用行业规范公告申请书应确保所填资料真实准确。

2.申请书需同时提交纸质版和电子版，纸质版需手写部分应用黑色钢笔或中性笔填写，字迹清楚。

3.填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。

4.请在申请报告所选项目对应的“□””内打“√”。

企业声明

1.本企业自愿申请并遵守《废旧轮胎综合利用行业规范条件》及相关文件的规定。

2.本企业自愿提供真实、有效的材料，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请企业法定代表人(签字)：

年月日

（申请企业盖章)

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表1

废旧轮胎综合利用企业基本情况表

企业名称：（单位公章）填表人：联系电话：

企业名称

邮编

详细地址

企业网址

传真

企业邮箱

法定代表人

手机

员工人数

技术人员数量

从事专业

轮胎翻新□再生橡胶□橡胶粉□热裂解□其它□

企业资本属性

内资（国有□集体□民营□）中外合资□港澳台□外商独资□

上市情况

境内上市□境外上市□否□

生

产

能

力

轮胎翻新

（标准折算条/年）

厂区面积

（平方米）

作业场地面积（平方米）

废轮胎（吨/年）

再生橡胶

橡胶粉

热裂解

近2年废旧轮胎加工处理量

20年

万条（轮胎翻新

标准折算条）

近2年销售收入

20年

（万元）

万吨（废轮胎）

20年

万条（轮胎翻新

标准折算条）

20年

（万元）

万吨（废轮胎）

是否为废旧轮胎综合利用行业示范企业（基地）

是□

否□

补充说明：

表2

废旧轮胎综合利用企业规范情况表

企业名称：（单位公章）填表人联系电话：

序号

名称

内容

备注

1

项目批复情况

工业投资主管部门核准（或备案）文件及文号

提供复印件

2

土地主管部门批准文件及文号

3

生态环境主管部门批准文件及文号

4

市场监管主管部门批准文件及文号

5

产业布局

企业建设是否有规范化设计要求

6

周边是否有自然保护区、风景名胜区、饮用水源保护区、永久基本农田等法律法规禁止建设区域和生态环境保护红线区域，以及以居住、医疗卫生、文化教育、科研、行政办公等为主要功能的区域

7

与周围人群和敏感区域的距离

8

技术、工艺及装备

轮胎

翻新

生产工艺

预硫化法□模压法□

9

主要装备

轮胎悬挂滑轨装置

套

10

数控打磨机

台

11

数控硫化罐（）

台

12

活络模具（模压法）

套

13

主要检测设备

钉孔检测机

台

14

轮胎充气压力检测机

台

15

废轮胎加工处理

主要装备

整胎破碎机

台

16

粉碎及分级自动化装备

套

17

精炼成型应采用联动装备

套

18

新型塑化装备

台

19

连续自动化热裂解装备

套

20

资源利用及能源消耗

轮胎翻新生产中对橡胶边脚料的回收利用情况

%

21

废轮胎加工处理过程的回收利用情况

废料%

22

轮胎翻新

（千瓦时/标准折算条）

预硫化法

提供计算方法

23

模压法

24

再生橡胶（生产量，千瓦时/吨）

提供计算方法整胎破碎起计

25

橡胶粉（生产量，千瓦时/吨）

26

热裂解

（处理量，千瓦时/吨）

破碎工序

27

热裂解工序

28

环境保护

轮

胎

翻

新

修补、打磨、胶浆喷涂等作业区，是否配备除尘及满足《挥发性有机物无组织排放控制标准》相关管控要求的废气净化装置，对所产生的废气和粉尘进行回收处理

29

粉尘及废气排放是否达到《挥发性有机物无组织排放控制标准》《恶臭污染物排放标准》

30

废轮胎综合利用

是否取得排污许可证

提供复印件

31

破碎、粉尘作业区是否安装粉尘收集和除尘设备

32

是否配备满足《挥发性有机物无组织排放控制标准》相关管控要求的废气净化装置

33

粉尘及废气排放是否达到《挥发性有机物无组织排放控制标准》《恶臭污染物排放标准》

34

是否配备废水处理装置

35

废水排放是否达到《污水排放综合标准》

36

是否对排放的污染物进行自行监测，并保存原始监测记