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中小学生心理健康调查问卷表WORD模板(推荐)

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.您的性别：□男生□女生

2.您所在的年级：□小学3年级□小学4年级□小学5年级□小学6年级□初中1年级□初中2年级□初中3年级

3.您是否为独生子女：□是□否

4.您平时主要和谁一起生活：□父母□爷爷奶奶/外公外婆□其他亲属□独自居住

5.您就读的学校类型：□公立小学□私立小学□公立初中□私立初中

二、情绪状态（请根据最近2周的实际情况，选择最符合的选项，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

6.我经常感到心情愉快，对日常活动有兴趣。□1□2□3□4□5

7.我会因为一点小事就生气或烦躁（如被同学误会、作业没写完）。□1□2□3□4□5

8.我觉得自己容易难过或想哭（比如被批评、和朋友吵架后）。□1□2□3□4□5

9.我会因为担心未来（如考试、升学）而睡不好觉。□1□2□3□4□5

10.遇到不开心的事时，我能很快调整好情绪（比如听音乐、找朋友聊天）。□1□2□3□4□5

11.我觉得自己最近情绪波动很大（比如上一秒开心，下一秒就难过）。□1□2□3□4□5

12.我会因为身体不舒服（如头痛、肚子痛）而心情低落。□1□2□3□4□5

13.看到同学取得好成绩时，我会感到羡慕但不会嫉妒。□1□2□3□4□5

14.我经常觉得“活着没什么意思”（即使没有发生特别的事情）。□1□2□3□4□5

15.我能清楚说出自己现在的情绪（比如“我现在很紧张”“我有点失望”）。□1□2□3□4□5

三、人际关系（请根据实际情况选择，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

16.我在班级里有1-2个特别要好的朋友。□1□2□3□4□5

17.当我和同学发生矛盾时，我会主动沟通解决（比如道歉或解释）。□1□2□3□4□5

18.我觉得老师对我比较关注（比如会记住我的名字、询问我的学习情况）。□1□2□3□4□5

19.我害怕在课堂上举手发言，担心说错被同学嘲笑。□1□2□3□4□5

20.家长（如父母、爷爷奶奶）会耐心听我分享学校里的事（比如和朋友的故事、课堂趣事）。□1□2□3□4□5

21.我觉得自己在集体活动中容易被忽略（比如分组游戏时没人主动找我组队）。□1□2□3□4□5

22.当朋友遇到困难时（如生病、成绩下滑），我愿意主动帮助他/她。□1□2□3□4□5

23.我会因为父母吵架而感到害怕或难过。□1□2□3□4□5

24.我能分辨出“哪些同学是真心对我好，哪些只是表面友好”。□1□2□3□4□5

25.我会通过社交媒体（如微信、QQ）和同学保持联系（比如聊天、点赞）。□1□2□3□4□5

四、学习压力（请根据实际情况选择，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

26.我觉得每天的作业量太多，需要花2小时以上才能完成。□1□2□3□4□5

27.考试前我会反复检查复习内容，担心自己漏掉重点。□1□2□3□4□5

28.我会因为成绩没达到自己的目标而自责（比如“我太笨了，怎么学都学不好”）。□1□2□3□4□5

29.我喜欢课堂上的互动环节（如小组讨论、动手实验），觉得学习很有趣。□1□2□3□4□5

30.家长对我的成绩有很高要求（比如必须考班级前10名）。□1□2□3□4□5

31.我觉得自己在某一学科（如数学、英语）上特别吃力，需要额外补习。□1□2□3□4□5

32.老师会根据我的学习情况调整教学方式（比如我不懂的地方会多讲一遍）。□1□2□3□4□5

33.我会因为担心“考不上好初中/高中”而感到压力很大。□1□2□3□4□5

34.我能合理安排学习和休息时间（比如先写完作业再玩，不会熬夜赶作业）。□1□2□3□4□5

35.我觉得“学习是为了自己成长”，而不仅仅是为了考高分。□1□2□3□4□5

五、自我认知（请根据实际情况选择，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

36.我清楚自己的优点（比如“我擅长画画”“我很有耐心”）。□1□2□3□4□5

37.我觉得自己不如其他同学（比如长相、成绩、才艺）。