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财政支出项目绩效评价自评报告书

（范本）

评价类型项目实施过程评价□项目完成结果评价□

项目名称

评价项目编码□□□□□□□□□□□□□□□

项目单位法人代码□□□□□□□□□□□□□□

部门预算或集中支付

单位代码□□□□□□□□□

项目支出科目编码□□□□□□□□□□□□□

项目单位全称（公章）

主管部门

填报日期年月日

广东省财政厅制

填报说明

一、本评价报告书由项目单位填写，所有内容必须客观真实。

二、封面填写说明

1、评价类型：在项目所属类型的方框内打√，属于跨年度支出项目中期评价的填报“项目实施过程评价”；属于项目完成评价的填报“项目完成结果评价”；

2、项目名称：必须按预算批复文件的项目名称填写；

3、项目编码：

评价项目编码共18位

（1）支出口（第1-3位、共3位）：

10个业务处：001、国库处002、预算处003、行政政法处

004、教科文处005、农业处006、社保处007、经建处

008、企业处009、外经金融处010、综合规划处

（2）绩效评价指标类型（第4-5位、共2位）：

共9类：01、经济建设支出指标02、财政支农支03、教育支出

04、科技支出05、文化体育支出06、卫生支出07、社会保障支出08、政府采购支出09、政府运转支出10、工贸发展支出

（3）评价类别（第6位）：

共4类：1、自评2、财政部门评3、委托（下级财政部门）

4、委托（中介）

（4）支出类别（第7位）：

共5类：1、大额请款2、跨年度3、转移支付4、一般支出

项目单位负责人

联系电话

单位地址

邮编

项目类型

项目支出科目类别

项目起止时间

评价指标选用

评价方法选用

项目投入总金额

省财政投入金额

实际到位金额

项目实际支出金额

项目概况

项目申报绩效目标

项目执行基本情况

绩效目标实现的自我评价

项目负责人签字：项目单位负责人签字：

年月日年月日

附件：项目绩效自评报告

附件：

项目绩效自评报告

（编写提纲）

一、项目概况

1、项目单位基本情况；

2、项目的实施依据；

3、项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围；

二、项目申报的绩效目标

1、项目申报的可行性、必要性及其论证过程；

2、项目绩效总目标（阶段性目标）；

3、项目预期投入情况；

4、预期主要的经济、政治和社会效益；

三、项目执行情况

1、项目执行过程中目标、计划调整情况及采取的相关措施；

2、绩效目标（阶段性目标）完成情况；

3、项目总投入情况，包括省财政拨款、自筹资金落实情况；

4、项目的实际支出情况；

5、项目财务管理状况；

6、项目管理制度及执行情况；

四、项目绩效目标实现自我评价（重点）

1、项目支出后实际状况与申报绩效目标的对比分析；

2、选用评价指标和评价方法的原则和依据；

3、项目支出前实施对象的基本情况；

4、项目支出实施后主要的经济、政治和社会效益具体体现；

5、项目支出对环境影响和对社会的持续影响；

6、项目实施的经验、做法、存在的问题和改进措施；

7、项目的后续工作安排和有关建议；

8、其他需要说明的问题。

五、需与自评报告同时提交的相关材料：

1、预算执行或决算报告；

2、项目验收报告；

3、基建项目财务竣工决算审计报告；

4、基建项目投资审核中心审核文件；

5、项目实施单位的有关管理规定；

6、评价主管部门认为需要提供的其他相关材料。