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易制毒化学品购买申请表

申请

单位／人

名称／姓名

住所

法定代表人

电话

经办人

电话

销售单位

名称

住所

法定代表人

电话

购买

物品

品种

数量（升）

数量（升）

数量（升）

用途

年需

求量

公安机关

经办人

审查意见

签名：

年月日

公安机关

负责人

审批意见

（易制毒化学品管理专用章）

签名：

年月日

购买单位

需提供的

有关资料

易制毒化学品购买申请表；

购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；

合法使用需要证明；

易制毒化学品购销合同复印件。

购用单位

声明及

签章

我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。

（购用单位印章）

个人签名：

年月日

备注