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中医病历模板(通用版)

一、患者基本信息

姓名：[隐去]性别：[隐去]年龄：[隐去]职业：[隐去]

婚育情况：[隐去]民族：[隐去]出生地：[隐去]

现住址：[隐去]就诊日期：[具体年月日]发病节气：[具体节气]

病史陈述者：患者本人（若不是本人需说明关系）可靠程度：可靠

二、主诉

[简明扼要地描述患者最主要的痛苦或不适症状及持续时间，如反复胃脘疼痛3年，加重1周。]

三、现病史

患者[具体时间]前无明显诱因（或明确诱因如饮食不节、情志不畅等）出现[主要症状]，初始症状表现为[详细描述症状特点，如疼痛的性质是刺痛、隐痛、胀痛等；咳嗽的程度、频率等]，程度[轻、中、重]，未予重视及处理（或曾自行服用[具体药物]，症状[缓解、未缓解]）。

[描述病情发展过程，包括症状的变化、是否出现新的症状等]，期间[是否就医，若就医说明诊断及治疗情况，如曾在当地医院诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗，症状有所改善，但仍时有发作]。

[描述本次就诊前症状的最新情况，如近1周来，上述症状加重，伴有[伴随症状]，为求系统诊治，遂来我院门诊（或住院）就诊。]

目前症状：[详细罗列现有的症状，按主次顺序，如胃脘部疼痛，痛势较剧，呈刺痛，痛处固定，伴有胀满不适，纳差，恶心欲吐，口苦，大便干结，3日一行，小便短黄等]。

四、既往史

患者既往体健（或有[具体疾病史，如高血压病、糖尿病等]），[疾病名称]病史[具体时间]，曾规律服用[具体药物]治疗，病情控制[良好、一般、欠佳]。否认[其他重大疾病史，如冠心病、肝炎、结核等]，否认食物及药物过敏史，否认外伤、手术史，否认输血史。

五、个人史

生活规律情况：[是否规律，如平素生活规律，早睡早起，或生活不规律，经常熬夜等]。

饮食情况：[饮食习惯，如喜食辛辣、油腻食物，或饮食清淡等]。

情志情况：[性格特点及近期情绪状态，如性格开朗，近期因工作压力大，情绪焦虑等]。

吸烟史：[有无吸烟史，若有说明吸烟年限及每日吸烟量，如吸烟20年，每日约20支]。

饮酒史：[有无饮酒史，若有说明饮酒年限及饮酒量，如饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约100ml]。

月经史（女性患者）：月经初潮年龄[具体年龄]，月经周期[具体天数]，经期[具体天数]，经量[多、中、少]，经色[淡红、暗红等]，经质[稀、稠等]，有无痛经（如有说明痛经程度及缓解方法），末次月经日期[具体年月日]。

婚育史：[结婚情况，如已婚，配偶健康情况；生育情况，如育有1子1女，子女健康情况等]。

六、家族史

家族中否认[遗传性疾病、传染性疾病等相关疾病史，如否认高血压、糖尿病、肿瘤等家族遗传病史，否认肝炎、结核等传染病家族史]。

七、体格检查

1.整体状况

-神色形态：神志清楚，精神[好、一般、欠佳]，面色[红润、萎黄、晦暗等]，形体[肥胖、消瘦、适中]，步态[正常、蹒跚等]。

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

2.皮肤黏膜：皮肤色泽[正常、黄染等]，弹性[好、差]，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。黏膜[红润、苍白等]，有无溃疡。

3.头面五官：头颅无畸形，头发[乌黑、枯黄等]，有光泽（或无光泽）。眼脸无浮肿，结膜[红润、苍白等]，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇[红润、紫绀等]，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中，舌质[颜色，如淡红、红、暗红等]，苔[颜色及质地，如薄白、黄腻等]，咽[红润、充血等]，扁桃体无肿大。

4.颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙[正常、增宽或变窄等]。

-肺部：语颤[正常、增强、减弱等]，叩诊呈[清音等]，双肺呼吸音[清、粗等]，可闻及[啰音情况，如未闻及干湿啰音，或可闻及散在湿啰音等]。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心界[正常、扩大等]，心率[具体心率值]次/分，律[齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-视诊：腹部平坦（或膨隆、凹陷等），未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（或可触及，说明大小、质地、有无压痛等），Murphy征阴性，麦氏点无压痛。

-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣