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结肠息肉检查

结肠息肉检查体检表格

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：__________________

联系电话：__________________

身份证号码：__________________

一、基本信息

1.主诉：________________________________________________________

2.既往病史：____________________________________________________

二、身体状况

1.体温：___________℃

2.脉搏：___________次/分钟

3.呼吸频率：_______次/分钟

4.血压：___________mmHg

5.身高：___________cm

6.体重：___________kg

7.体质指数（BMI）：___________

三、症状和体征

1.腹痛：无□有□（持续时间：_________）

2.变便习惯：无□有□（便型：_________）

3.大便潜血试验：阴性□阳性□

4.排便不适：无□有□（请具体描述：_________________）

5.腹泻：无□有□（持续时间：_________）

6.疲劳感：无□有□（持续时间：_________）

7.其他症状和体征：_______________________________________________

四、家族史

1.结直肠息肉：无□有□（与患者的关系：___________________）

2.结直肠癌：无□有□（与患者的关系：___________________）

五、检查项目

请在以下方框内打钩选择所需检查项目：

□结肠镜检查

□先天性结直肠系畸形筛查

□大肠癌基因检测

六、其他检查

请提供以下相关信息：

1.曾做过结肠镜检查的日期和结果：____________________________

2.曾接受过大肠息肉摘除术的日期和结果：________________________

3.是否存在过敏史：无□有□（请详细说明过敏物质：________________）

4.是否正在接受其他治疗：无□有□（请具体说明治疗内容：___________）

七、注意事项

1.结肠镜检查需要清空肠道，请在检查前按要求进行准备。

2.检查过程可能会有轻微不适或痛感，请配合医生的操作。

3.检查结果将会通知患者本人或家属，请保持电话畅通。

八、声明与授权

1.我已阅读并理解上述检查项目的意义和风险。

2.我同意医生进行结肠息肉检查，并授权医生对发现的问题进行必要的处理。

3.我了解检查结果可能会影响治疗方案和预后，愿意配合医生的相关安排。

签字：____________________

日期：____________________

请把填好的体检表格交给医务人员，感谢您的合作！