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中医日间病房大病历书写范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

职业：[具体职业]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

发病节气：[具体节气]

二、主诉

反复[主要症状]伴[次要症状][X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现[主要症状]，如[具体描述主要症状特点，包括发作频率、程度、性质等]，同时伴有[次要症状]，如[具体描述次要症状情况]。曾在当地医院就诊，行[相关检查项目]，诊断为[曾诊断疾病名称]，给予[曾用治疗方法及药物名称、剂量、疗程等]治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。

近[X]天来，患者因[诱发因素，如劳累、受凉、饮食不节等]，上述症状加重，[主要症状]发作更为频繁，程度较前加剧，表现为[详细描述加重后的主要症状特点]，[次要症状]亦较前明显，如[描述加重后的次要症状表现]。患者自发病以来，精神[描述精神状态，如精神萎靡、尚可等]，食欲[描述食欲情况，如食欲减退、正常等]，睡眠[描述睡眠质量，如睡眠差、多梦等]，大小便[描述大小便情况，包括次数、性状等]。体重[描述体重变化情况，如无明显变化、减轻等]。

四、既往史

患者既往体健，否认[列举常见重大疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]等慢性疾病史，否认[常见传染病，如肝炎、结核等]等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者出生并生长于[出生地]，生活环境[描述生活环境情况，如良好、一般等]，无长期外地居住史。从事[具体职业]工作，工作条件[描述工作条件情况，如良好、有粉尘接触等]。生活规律，无特殊不良嗜好，如无吸烟、酗酒等习惯。饮食[描述饮食习惯，如荤素搭配、喜食辛辣等]，情绪[描述情绪状态，如乐观、易焦虑等]。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。[若为女性，描述月经史，如月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质等情况；若为男性则无需描述月经史]。育有[X]子/女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，否认[常见遗传性疾病，如遗传性高血压、遗传性糖尿病等]等遗传性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[收缩压/舒张压]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养[描述营养状况，如中等、良好等]，神志清楚，精神[同现病史中精神状态描述]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发[描述头发情况，如乌黑、稀疏等]。眼脸无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇[描述口唇情况，如红润、苍白等]，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽[描述咽部情况，如无充血、充血等]，扁桃体[描述扁桃体情况，如无肿大、Ⅱ度肿大等]。

4.颈部

-颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺[描述甲状腺情况，如无肿大、Ⅰ度肿大等]。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤[描述语颤情况，如正常、减弱等]，叩诊呈清音，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰、粗糙等]，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[描述心尖搏动位置]，无震颤，心界[描述心界大小情况，如无扩大等]，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音[描述肠鸣音情况，如正常、活跃等]。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、中医望、闻、问、切诊

1.望诊

-神：神志清楚，精神[同现病史中精神状态描述]，面色[描述面色情况，如面色红润、面色萎黄等]。

-色：全身皮肤色泽[描述皮肤色泽情况，如正常、晦暗等]。

-形：形体[描述形体情况，如适中、消瘦等]，姿态正常。

-态：步态正常，无异常姿势。

-舌象：舌质[描述舌质情况，如淡红、暗红等]，